醫院委托書格式范文3篇

　　委托概念的產生原因是因為分別出現了代碼的設計者和使用者的關系。下面整理了醫院委托書格式范文3篇，希望對您有幫助~

　　醫院委托書格式范文1

　　茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。      此致醫院       受托人：

　　身份證號：

　　電話：

　　委托人：

　　身份證號：

　　電話：

　　年 月 日

　　醫院委托書格式范文2

　　姓名：_____ 性別：_____ 年齡：_____ 住院號：_____

　　委托人(患者本人)：_____ 性別：_____ 年齡：_____

　　有效證件號碼：_____

　　住址：_____

　　委托人：_____ 性別：_____ 年齡：_____ 聯系電話：_____

　　有效證件號碼：_____

　　住址：_____

　　與患者的關系：_____

　　□配偶 □子女 □父母 □朋友□其它近親屬 □同事 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的'簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：_____ (或手印) 年 月 日 時 分

　　受托人簽名：_____ (或手印) 年 月 日 時 分

　　醫師簽名：_____XX

　　談話地點：_____ 年 月 日 時 分

　　醫院委托書格式范文3

　　科室  床號  住院號:患者姓名:性別:  年齡歲，

　　因  來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診治”的建議。

　　住院期間我委托  負責我的一切醫療事宜及相關事宜，授權范圍如下：

　　1、如實向醫院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。

　　3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。

　　同時，我和我的委托人承諾如下：

　　住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。

　　本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。

　　醫師簽名：_____XX

　　談話地點：_____ 年 月 日 時 分

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