治療協議書
治療協議書1
甲方:_________________________
乙方:_________________________
甲、乙雙方經過認真協商,甲方將對乙方所患有的_________進行有效的藥物治療,直至臨床治愈為止,并對有關事宜達成如下協議
一、包治內容
乙方將使用由甲方提供的“_________”藥品,在包治期內對所患有的_________進行有效治療,直至臨床治愈為止。如在規定時間內沒有達到預期效果,甲方將返還乙方所購全部“_________”藥品費用。
二、臨床治愈標準
乙方身體各部位患有的_________得到全面的平復,完全的改觀,并不再有新的_________生成。對于極個別重度患者,治療后如有極少數的_________也視為臨床治愈。
三、甲方責任義務
1.根據乙方的病情,保證質量及時提供足夠數量的“_________”藥品。
2.在治療期間專業人員指導乙方用藥,并進行全面的跟蹤服務,對乙方用藥期間內所出現的各種反應,做及時妥善處理。治療期間甲方根據市場條件將免費為乙方做皮膚護理_________次。
3.乙方完成協議內治療后,甲方將向乙方免費提供一套“_________”藥品以便乙方進一步鞏固和穩定治療效果。乙方完成協議治療后將作為甲方檔案客戶,對甲方的一切產品享有終生優惠。
四、乙方責任義務
1.乙方在使用“_________”藥品之前應詳細閱讀藥品使用說明書,并按說明書要求或在甲方專業人員指導下使用藥品,對不按要求使用藥品所造成的一切后果均由乙方負責。
2.在治療期間,乙方每隔10-15日到甲方指定的地點接受專業人員的指導。
3.在治療期間,乙方應積極配合甲方開展工作,將乙方的姓名、病史病歷、家庭住址、聯系電話提供給甲方,以便甲方進行跟蹤服務,甲方將乙方個案資料予以登記存檔。
五、包治實施辦法
1.如乙方的治療效果達不到甲方承諾標準,甲方負責退回乙方全額購藥款,并返還乙方存放在甲方的全部資料。
2.如乙方為中重度患者,一般治療期為_____個月,即_____個療程。輕度患者一般治療期為一個療程左右,請在專家指導下用藥
3.乙方以現金形 式購買甲方“_________”回家自己服用,甲方負責定期檢查指導。
4.甲方保證乙方在規定的治療時間內,連續按規定藥量或在甲方專業人員指導服藥情況下得到臨床治愈效果。
六、付款及取藥
1.對中重度患者協議生效后,乙方可一次性購買,也可分期購買,但每次購藥不少于_________個療程。
2.購買藥品時,甲方必須向乙方提供購買“_________”信譽卡。
3.包治期滿后,乙方持甲方出具的信譽卡以享受甲方的藥品饋贈和優惠。
七、協議的終止
1.甲、乙雙方協議期內完成治療后,達到本協議規定的臨床治愈標準,協議自然終止。
2.乙方在治療期間始終未達到協議臨床治愈標準,甲方退回乙方全部購藥費用后,協議自然終止。
3.治療期間內如產生嚴重的藥物反應,或其他原因被甲方專業人員確定乙方不適合繼續服用該藥品,乙方可向甲方退回所有剩余藥品,甲方應向乙方退回藥款,協議自然終止。
4.乙方未按本協議第四條1、2項規定執行,或在包治期自動放棄購藥,甲方有權終止協議,并不予退回乙方的剩余藥物。
5.在協議期間內,發生不可抗拒原因,協議自然終止。
八、其它
1.本協議與甲、乙雙方達成的其它相關協議具有相同的法律效力。
2.本協議由消費者協會監督實施。甲、乙雙方發生爭執,本著友好協商解決,解決未果提交消費者協會仲裁。
3.本協議與甲方出具給乙方的信譽卡共同使用才具有法律效力。
4.本協議一式二份,甲、乙雙方各持一份,本協議經甲、乙雙方簽字后生效。
甲方(蓋章):_________ 乙方(簽字):_________
代表(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
治療協議書2
尊敬的患者您好:
根據您的請求,我院擬根據非本院的自購藥品為您進行靜脈輸液治療。鑒于靜脈輸液治療具有很大的風險,因此現將有關事項向您說明如下,請您在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處,敬請及時提出,您將會得到詳細的解答。
1、靜脈輸液治療具有較大的風險性,常見的不良反應應包括但不限于輸液反應(含遲緩反應)、過敏性休克(含遲緩反應)、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況,嚴重時可危及生命,非因本單位藥品所以無法承偌完全避免,但護士已嚴格遵守操作規程,將上述風險降到最低程度,如出現上述問題患者負全部責任與本單位無關。
2、患者自購的藥品的質量在以下情況可能出現假藥、變質、失效等(1)在醫院、藥店存儲或銷售過程中(2)患者購買后存儲過程中(3)在無資質單位購買藥品(4)醫院、藥店不知情的情況下藥品在生產單位已出現問題的等,雖然患者或已提供藥品購買發票但藥品因以上情況依然會出現無法預知后果(例如輸液反應(含遲緩反應)、過敏性休克(含遲緩反應)即可性或遲發型死亡、心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等),所以因以上原因出現的后果患者承擔全部責任,本單位不承擔任何責任。
3、青霉素類、頭孢類藥品在輸液的過程中、過程后、幾天后雖已做皮試(—)仍可出現因患者自身原因出現的不可預知后果,本單位已向患者解釋清楚并建議住院輸液進行觀察,患者仍堅持在我院治療者如出現任何后果本單位不承擔任何責任。
再次確認:我已仔細閱讀上文并理解其含義,能夠達到其各項要求。對于我提出的問題,護士、大夫已經進行了詳細的解答。
我申請并同意醫院為我進行自帶藥品輸液治療,愿意承擔可能發生的各種風險。
患者請復寫以上一句話
患者或家屬簽字
年 月 日
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