中西醫(yī)整體治療的畢業(yè)論文

　　一、概念、病因及病機

　　1、慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain, CPP）是指慢性盆腔及泌尿生殖系統(tǒng)疼痛綜合征，是一種常見的衰退性疾病，常見于泌尿科、婦科和消化科。許多醫(yī)務(wù)工作者質(zhì)疑慢性盆腔痛的存在，因為有些患者通過診斷性檢查并不能發(fā)現(xiàn)明確的病理改變。國際疼痛學(xué)會（IAPS）將慢性盆腔痛定義為沒有明確病理改變的慢性復(fù)發(fā)性盆腔疼痛，有明顯的婦科起源但沒有明確的組織損傷和病因。臨床腹腔鏡檢查或剖腹探查發(fā)現(xiàn)許多CPP患者疼痛程度與病理改變的程度之間并不成正比，軀體化主訴常常是一種或唯一的癥狀出現(xiàn)在婦科醫(yī)師面前。目前對婦科慢性盆腔疼痛定義為： CPP是引起盆腹腔多種組織器官功能障礙的常見疾病，通常是指由于盆腔臟器功能性和（或）器質(zhì)性原因?qū)е碌囊耘枨患凹捌渲車M織、器官周期或非周期性疼痛為主的一組疾病或癥候群，持續(xù)6個月以上。

　　2、婦科慢性盆腔疼痛的病因：CPP的一個顯著特征是育齡女性占據(jù)非常大的比例, 14.7%的育齡女性患有盆腔痛。其病因包括：盆腔粘連、盆腔靜脈瘀血綜合癥、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮肌腺癥、盆腔術(shù)后、慢性盆腔炎、子宮脫垂和后屈子宮，及其他相關(guān)疾病引發(fā)的盆腔疼痛，如泌尿系統(tǒng)疾病（膀胱間質(zhì)炎、神經(jīng)源性疼痛），胃腸源性CPP等。

　　3、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CPP的認(rèn)識及診治

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要借助于各種檢查手段，排除器質(zhì)性病變引起的疼痛，目前腹腔鏡檢查是最有效的協(xié)診手段，可達(dá)85%。大量研究發(fā)現(xiàn)[1,2]CPP的發(fā)生與神經(jīng)纖維異常增生及神經(jīng)沖動傳導(dǎo)異常有關(guān)，目前對導(dǎo)致這些異常的原因不明確，對可能發(fā)生的機制：①女性生殖器官受來源于盆叢和下腹下叢神經(jīng)支配；②分布于子宮和陰道的痛覺神經(jīng)纖維，其神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)受生殖器官生殖狀態(tài)的影響；③分娩、婦科腹腔鏡手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)、盆腔炎性疾病、外傷等引起的下腹下神經(jīng)叢的.損傷及由此引起的神經(jīng)重建可導(dǎo)致CPP；④由疼痛、精神因素引起的去甲腎上腺素明顯增高，盆腔肌肉因其α2受體含量豐富，極為可能導(dǎo)致尿道括約肌、逼尿肌、骨盆肌緊張性疼痛；⑤神經(jīng)沖動在不同神經(jīng)傳導(dǎo)通路中存在相互影響；⑥盆腔器官具有相同的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，不同器官其功能狀態(tài)可以相互影響。目前并無很好的針對性CPP的治療，臨床多為對癥、抗炎、激素等方法，也結(jié)合有抗抑郁劑及心理治療，嚴(yán)重者采用子宮切除和雙側(cè)附件切除或神經(jīng)根切斷術(shù)，只能使部分CPP病人疼痛得以緩解。

　　4、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對CPP病機的認(rèn)識和診治

　　中醫(yī)對慢性盆腔疼痛的辯證有：濕熱瘀互結(jié)、氣滯血瘀、肝腎不足、氣虛血瘀、陽虛寒凝、寒濕凝滯、中氣下陷，前兩種是其常見的證型,且多相兼為病。總的病機為：虛、瘀、郁。中醫(yī)認(rèn)為“久病必虛”，“久病必瘀”，“女子以肝為先天”。 CPP病程遷延，久治不愈，肝失調(diào)達(dá)，氣機不利，氣滯而血瘀，沖任失于溫煦，胞脈虛寒而發(fā)病。三者互為因果，惡性循環(huán)，造成CPP頑固而難治。 中醫(yī)藥治療CPP是緩解非手術(shù)指征CPP的重要方法，臨床上主要依據(jù)CPP分型論治，采用活血化瘀、益氣升陽、疏肝解郁等法，結(jié)合有中藥灌腸、針灸。

　　二、中西醫(yī)整體化治療在CPP疾病中的認(rèn)識

　　疼痛可能作為CPP患者唯一的主訴，表現(xiàn)出程度不同的軀體或心理改變，對此提出應(yīng)該將慢性盆腔痛患者的情緒和心理改變視為疼痛的結(jié)果而不是原因。作為醫(yī)務(wù)工作者必須意識到疼痛作為預(yù)警的生物學(xué)意義，可防止機體受到更進一步的損害；由于易受到情緒心理因素的影響，疼痛的嚴(yán)重程度與患者的主觀描述、主觀體驗相關(guān)。以人為本，從個性中搜尋其身心和環(huán)境間相互影響的科學(xué)共性，并發(fā)現(xiàn)新的個性，就能超出過去的認(rèn)識誤差，作個性化的身心治療，以取得較好的療效。

　　由于CPP病因復(fù)雜，以慢性癥狀為特征，不易找到確切的病因，對于CPP患者僅就婦科門診而言治療相當(dāng)困難，因為其涉及多個臨床學(xué)科，而臨床醫(yī)生的認(rèn)識不充分，易導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臋z查和治療，是疾病進一步復(fù)雜化，最終使醫(yī)患雙方對疾病喪失信心，嚴(yán)重的甚至采取包括臟器切除、神經(jīng)根切除的手段，但又不能緩解癥狀。故筆者認(rèn)為作為一名婦科醫(yī)生必須明確導(dǎo)致女性CPP的各種疾病及相關(guān)知識，并了解CPP的社會心理學(xué)因素在CPP發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中的作用，在臨床上以西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證及審查病因相結(jié)合進行中西醫(yī)整體化診治，找出中藥、針灸及西藥可能作用的途徑，在臨床上建立了系統(tǒng)的中西醫(yī)整體化治療慢性盆腔疼痛的方案，臨床效果顯著。

　　筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌失衡構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)和級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致CPP的發(fā)病，尤其是育齡女性占據(jù)非常大的比例，這一點提示作為女性內(nèi)分泌的重要器官-卵巢的功能涉及到CPP發(fā)生。其臨床資料顯示女性CPP患者大多數(shù)有性激素水平失衡，卵巢功能低下，排卵障礙。故臨床上以提高卵巢功能為主，降低盆腔PGE2的高水平，提高β-內(nèi)啡肽的濃度和PRL水平，不僅抑制了局部的炎性反應(yīng)和盆腔生殖區(qū)域的疼痛，而且提高了患者的免疫力及卵巢功能，臨床顯示疼痛消減、異位病灶縮減、并促使正常排卵和妊娠。其效果明顯優(yōu)于單純使用中醫(yī)藥和西藥或手術(shù)來緩解患者痛苦的方法。

　　三、中西醫(yī)整體化治療CPP的綜合措施

　　1、明確治療的切入點：性激素水平失衡，卵巢功能低下。

　　2、西醫(yī)的辨病和中醫(yī)的辨證相結(jié)合：利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)完善的檢驗和檢查手段排除器質(zhì)性疾病來確定符合CPP，由于CPP呈慢性遷延性疾病，患者多表現(xiàn)為腎虛，氣虛，故中醫(yī)多辯證為肝腎不足、氣虛血瘀，臨床以益氣補腎調(diào)肝為主，祛瘀祛濕濁為輔，達(dá)到益腎調(diào)肝，溫通化瘀，緩急止痛。

　　3、針刺穴位、中藥灌腸、中藥熱敷：針刺穴位有：三陰交、委中、次髎、血海。將服用的中藥煎劑一部分灌腸及中藥熱敷，可增強盆腔局部血液循環(huán)，促進盆腔炎癥的吸收，松解盆腔粘連，改善盆腔功能。

　　4、心理疏導(dǎo)、生活方式的改善、加強運動：對于CPP女性患者，尤其注重心理疏導(dǎo)，筆者認(rèn)為情緒和心理障礙對CPP的發(fā)病和嚴(yán)重程度有明顯關(guān)系。張震[3]研究提示社會心理因素可能是女性CPP發(fā)病的成因之一，CPP女性患者多為婚姻狀況較差，文化程度較低，總病程較長，診治次數(shù)及惡性生活事件較多。對于首診的CPP患者，應(yīng)先建立溝通的橋梁，獲得患者的信任，針對患者具體實際情況給予個性化診療方案。強調(diào)改善生活方式，態(tài)度要積極，樹立信心，求醫(yī)就診應(yīng)被動變主動，能夠堅持配合治療。加強有氧運動和盆底肌鍛煉，改善情緒，放松壓力，緩解疼痛癥狀，提高自我的生活質(zhì)量。

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