醫患協議書范例

　　甲方：_______________

　　地址：_______________

　　電話：_______________

　　乙方：_______________

　　地址：_______________

　　電話：_______________

　　我方本著救死扶傷全心全意為患者服務的`宗旨，與乙方協商為明確雙方的權利和義務特訂立本合同。

　　一、甲方責任

　　1.醫療與技術服務；

　　2.甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”；

　　3.甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果；

　　4.我方承諾在服我方藥物1-2個療程后疼痛解或消失；4-5療程后一般情況可經受騎自行車，走路等活動的考驗；6個療程后患者可，達到臨床愈合；1-2年以后x線恢復正常，壞死骨復活。

　　二.乙方責任

　　1.及時和如實反映病情；

　　2.按照甲方要求用藥及臨床配合；

　　3.禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；

　　4.定時復查，合理營養膳食。

　　三、現病史：______________________________

　　四、服藥時間：____________________________

　　五、乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費（差旅費，檢查費除外）。

　　以上未盡事宜雙方協商解決，本協議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　_______年____月____日

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