收養人：_________（男）_________籍人_________年_________月_________日出生，職業_________現住_________

　　收養人：_________（女）_________籍人_________年_________月_________日出生，職業_________現住_________

　　送養人：_________

　　被送養人：_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。

　　經多方查找，找不到被送養人_________親生父母，于_________年_________月_________日由_________鄉、鎮街道送至_________福利院。

　　收養人_________、_________要求領養_________福利院_________為養子（女），并保證一定將他（她）撫養教育成人，決不遺棄，享受親子（女）一樣的'權利。

　　經審查符合收養條件，我們同意將_________送給他們撫養、教育。

　　送養人（蓋章）：_________    收養人（簽字）：_________

　　_________年____月____日    _________年____月____日

　　附件

　　證明

　　被送養人_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。經多方查找，找不到其親生父母。于_________年_________月_________日由_________鄉、鎮、街道送至_________福利院，由我院撫養、教育至今，故我院是_________的合法監護人。

　　特此證明

　　_________福利院（章）

　　_________年_________月_________日

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