為了認真貫徹落實《國務院關于特大安全事故行政責任追究的規定》及省教育廳《關于加強普通高校大學生假期安全教育工作的通知》精神，切實做好各項工作。保障學生假期留校住宿的人身安全，提高學生的安全防范意識，明確學生在假期留校住宿期間的人身安全中的責任，依據《普通高等學校學生安全教育及管理暫行規定》和《湖南人文科技學院學生宿舍管理規定》。經協商，特簽定如下家長安全責任承諾書：

　　一、承諾本子女在假期自愿留校住宿期間履行以下責任和義務：

　　1、保證申請留校住宿理由的真實，假期留校住宿一事已告知家長并家長親筆簽字同意。自行承擔因申請理由不實或未履行告知家長義務的一切后果。2、中途離校嚴格按規定向各系輔導員辦理銷假退宿手續。3、服從學校的`統一管理和住宿安排，承擔擅自變更住宿所產生的一切后果。自覺接受學校安全管理，服從宿管部門的管理，自覺遵守作息時間。

　　4、自覺遵守國家法律、法規，遵守校紀校規，遵守公共秩序，維護學校聲譽和大學生的自身形象。不違章用電，不使用煤爐、大功率用電器，不生火煮飯，不賭博，不觀看傳播黃色、淫穢光盤和書刊，不留宿異性；不使用或藏留易燃易爆物品。

　　5、愛護公共及私人財產，造成公共和他人財產損壞或丟失的，需照價賠償并承擔一切責任。

　　6、在假期留校住宿期間，本子女一切行為后果均由本子女承擔。

　　二、留校期間本子女因下列情形出現的下落不明或傷亡學校不承擔任何責任。

　　（一） 違反學校的規章制度造成傷亡者；

　　（二） 違法犯罪而逃亡或傷亡者；

　　（三） 自行駕駛機動車輛而傷亡者；

　　（四） 參與非法*銷等引起的經濟糾紛或人身安全事故；

　　（五） 參加打架斗毆而傷亡者；

　　（六） 自行外出郊游而傷亡者；

　　（七） 擅自下河游泳而傷亡者；

　　（八） 私自帶、藏易燃易爆有毒物品引起的傷亡者；

　　（九） 不經請假離校出走，下落不明或傷亡者；

　　（十） 吸毒引起的傷亡者；

　　(十一) 本子女因精神問題出現的自殺或其他及傷亡事故。

　　(十二) 本子女在校園以外發生的其他安全事故。

　　三、本協議一式兩份，自簽字蓋章之日生效。學校與家長各執一份。

　　家長簽名： 學生簽名：

　　聯系電話： 聯系電話：

　　年 月 日 年 月 日

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