隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生體制改革的不斷深入與發(fā)展，醫(yī)院管理者逐漸認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)內(nèi)部管理的重要性和迫切性，他們從強(qiáng)化內(nèi)部管理、完善內(nèi)部機(jī)制、明確經(jīng)濟(jì)責(zé)任著手，利用各種先進(jìn)的經(jīng)營(yíng)管理方法，不斷提高醫(yī)院的技術(shù)水平、服務(wù)水平、效益水平，在競(jìng)爭(zhēng)中求生存、求發(fā)展、求創(chuàng)新。醫(yī)院實(shí)行成本核算和控制，其目的在于對(duì)醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)成本的核算與控制，更新醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的觀念，提高醫(yī)院全體員工的成本意識(shí)，減少浪費(fèi)，從而提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，增強(qiáng)醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的競(jìng)爭(zhēng)能力1。因此，醫(yī)院加強(qiáng)成本控制是醫(yī)院科學(xué)提高管理效益，完善經(jīng)濟(jì)管理的有效手段，是醫(yī)院主動(dòng)適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)并不斷發(fā)展完善的重要措施。

1國(guó)內(nèi)外醫(yī)院成本控制與管理的發(fā)展及研究現(xiàn)狀

　　1.1國(guó)外醫(yī)院成本控制的現(xiàn)狀分析

　　在國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)療費(fèi)用控制手段及成本核算方法已較為成熟2。大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制主要來源于三方支付：保險(xiǎn)的支付、政府的支付、病人的支付和社會(huì)民間捐助。面對(duì)保險(xiǎn)和病人的給付，醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格是市場(chǎng)化自行定價(jià)。同任何企業(yè)一樣，追求服務(wù)質(zhì)量和合理價(jià)格是每家醫(yī)院的生存根本，保險(xiǎn)公司也據(jù)此來選擇每年的簽約定點(diǎn)醫(yī)院，而且保險(xiǎn)公司部分的服務(wù)項(xiàng)目是定額付費(fèi)的。政府對(duì)受社會(huì)保障依托的公民實(shí)行全部或大部分免費(fèi)就醫(yī)，其就醫(yī)機(jī)構(gòu)由政府指定，而政府給付并不依據(jù)醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格，而是醫(yī)院的服務(wù)成本3。由此看來，發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)機(jī)制決定了醫(yī)院成本核算是醫(yī)院定價(jià)、內(nèi)部管控、及獲取政府給付的必須手段。

　　歐美國(guó)家醫(yī)院主要依靠預(yù)算管理進(jìn)行成本控制。預(yù)算是建立在詳細(xì)科學(xué)的數(shù)據(jù)調(diào)查基礎(chǔ)之上，使其具有較強(qiáng)的操作性，每個(gè)月對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況以及出現(xiàn)的差異進(jìn)行分析并嚴(yán)格監(jiān)督。為了保證全年預(yù)算的完成，制定以下成本控制措施。

　　1.1.1全員成本意識(shí)的培養(yǎng)

　　將成本概念貫穿于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的全過程并落實(shí)到每一個(gè)員工是非常重要的。同時(shí)醫(yī)院主要通過以下4種途徑培養(yǎng)全員的成本意識(shí)：①宣傳教育，提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想，增強(qiáng)全體員工成本控制的積極性和主動(dòng)性；②進(jìn)行成本控制若干內(nèi)容的培訓(xùn)，讓員工了解成本的組成，學(xué)會(huì)如何控制成本；③完善各項(xiàng)制度，約束各種浪費(fèi)行為；④設(shè)立成本控制的指標(biāo)并與之簽訂成本控制協(xié)議，定期考核獎(jiǎng)懲，提高成本控制的效益。

　　1.1.2實(shí)施高質(zhì)量低成本戰(zhàn)略

　　通過開展諸如全面質(zhì)量管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、臨床路徑、循證醫(yī)學(xué)、IS09000質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等一系列質(zhì)量控制手段，以達(dá)到減少無效或低效的醫(yī)療環(huán)節(jié)；優(yōu)化診療流程，提高工作效率；縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用；減少醫(yī)療糾紛，避免醫(yī)療事故。從根本上做到高質(zhì)量、高收益、低成本。

　　1.1.3強(qiáng)化管理職能，鞏固控制成果

　　國(guó)外醫(yī)院成本控制最明顯的特點(diǎn)就是變成本控制的事后算賬為事前、事中的過程控制，加大對(duì)可變成本的控制力度，找準(zhǔn)成本發(fā)生及變化的原因，提高成本的使用效率。比如加強(qiáng)材料設(shè)備的采購(gòu)程序控制，制定藥品使用劑量、途徑、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)后勤服務(wù)以及能源消耗的管理，可以降低醫(yī)院的.可變成本。

　　美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于20世紀(jì)70年代初，患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受服務(wù)后由保險(xiǎn)公司代理付費(fèi)。為了保護(hù)雙方的合法權(quán)益，產(chǎn)生了醫(yī)療管理式的中介組織，該組織對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、合理性有效地進(jìn)行評(píng)估、審查和監(jiān)督，有效地控制了醫(yī)療成本的增加。日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本控制核算是按照“費(fèi)用別、部門別、產(chǎn)品、服務(wù)別”的順序進(jìn)行。對(duì)于按產(chǎn)品服務(wù)為單位進(jìn)行的個(gè)別核算，根據(jù)按患者病情不同，內(nèi)容不同的“指示單”累計(jì)發(fā)生費(fèi)用，算出各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)單位成本。個(gè)別成本核算還可以分為個(gè)別成本核算和部門核算兩類。

　　總之，由于各國(guó)國(guó)情不同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制也因此不同。從檢索的文獻(xiàn)來看，國(guó)外成本控制多為政府宏觀行為，其原因是國(guó)外的保險(xiǎn)開展的較早，更側(cè)重于以支付方式的改革來控制成本。我國(guó)的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理體制與資本主義國(guó)家的公立醫(yī)院大有不同，不能照搬其管理模式和方法，只能借鑒國(guó)外醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的有益經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，引用適合的方法和手段，并結(jié)合國(guó)情、院情加以去粗取精地為我院所用。

　　1.2國(guó)內(nèi)醫(yī)院成本控制的發(fā)展概況

　　國(guó)內(nèi)大多數(shù)公立醫(yī)院成本控制管理僅局限于對(duì)成本的簡(jiǎn)單分?jǐn)偤怂悖淠康闹粸榫幹曝?cái)務(wù)報(bào)表和醫(yī)院內(nèi)部分配服務(wù)，離及時(shí)準(zhǔn)確的成本核算、適時(shí)有效的成本核算管理、科學(xué)合理的成本控制還有相當(dāng)大的一段距離。

　　醫(yī)院成本控制，是醫(yī)院根據(jù)一定時(shí)期預(yù)先建立的成本管理目標(biāo)，由成本控制主體在其職權(quán)范圍內(nèi)，在醫(yī)療服務(wù)過程中，對(duì)各種影響成本的因素和條件采取的一系列預(yù)防和調(diào)節(jié)措施，以保證成本管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的管理行為6。狹義的醫(yī)院成本控制是指在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的活動(dòng)中，使用以成本核算為主的辦法，預(yù)先制定標(biāo)準(zhǔn)成本以及成本限額，再根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)成本和成本限額進(jìn)行開支成本和費(fèi)用，用實(shí)際成本和成本限額比較，來衡量醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)的成績(jī)和效果，修正不利因素，最終達(dá)到降低成本、提高效率的目的7。成本控制是績(jī)效管理的重要基礎(chǔ)，沒有成本控制，就無法真正實(shí)施有效的績(jī)效管理。醫(yī)院成本控制主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

　　①控制醫(yī)療費(fèi)用：從醫(yī)院物資材料的準(zhǔn)備計(jì)劃、采購(gòu)、運(yùn)輸?shù)确矫骈_始，嚴(yán)格把關(guān)，控制費(fèi)用的各項(xiàng)開支，嚴(yán)格審核各項(xiàng)申請(qǐng)手續(xù)，嚴(yán)格堅(jiān)持醫(yī)院開支標(biāo)準(zhǔn)。

　　②控制醫(yī)療消耗：從采購(gòu)、運(yùn)輸、倉庫存儲(chǔ)、物資保管、材料領(lǐng)取、廢物回收、藥物使用等每一個(gè)環(huán)節(jié)入手，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格控制消耗的定額，提高物資的利用率。

　　③控制經(jīng)營(yíng)管理：對(duì)于醫(yī)院來說，控制經(jīng)營(yíng)管理，就是控制在患者的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)各個(gè)工作中的每一個(gè)環(huán)節(jié)的管理，同時(shí)牢牢抓住中心環(huán)節(jié)，有效提高醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理水平

　　④成本控制的核算方法：醫(yī)院成本控制核算是一個(gè)較為復(fù)雜的過程，它包含醫(yī)療過程的各個(gè)環(huán)節(jié)和諸多復(fù)雜因素。目前，西方國(guó)家的科學(xué)工作者己開發(fā)出系列質(zhì)量成本控制的核算方法，例如：ISO9000質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、作業(yè)成本法、隨機(jī)前沿面分析、流程重組、戰(zhàn)略成本管理、平衡計(jì)分卡等8。每種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)院可以根據(jù)其自身的特點(diǎn)選擇合適的方法來對(duì)醫(yī)院成本核算和控制。國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院選用平衡計(jì)分卡（BalancedScorecard，BSC)，因?yàn)樗且环N具有前瞻性戰(zhàn)略管理理念的工具，起到加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理、控制成本費(fèi)用、改善經(jīng)營(yíng)績(jī)效、提高競(jìng)爭(zhēng)能力的作用。BSC尋求財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)衡量之間、短期與長(zhǎng)期目標(biāo)之間、落后與領(lǐng)先之間、外部和內(nèi)部效績(jī)之間的平衡。與傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)模式只能衡量過去發(fā)生的事項(xiàng)，但無法評(píng)估前瞻性的驅(qū)動(dòng)因素，也無法反映無形資產(chǎn)和知識(shí)資產(chǎn)的價(jià)值。BSC突破以往單一維度評(píng)價(jià)的局限，更能反映成功的關(guān)鍵因素與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)策略的密切結(jié)合。

　　總之，醫(yī)院成本的核算與控制，不僅維護(hù)醫(yī)院自身的權(quán)益，更重要的是維護(hù)患者的利益，更好地保護(hù)患者的健康和生命。做好此項(xiàng)工作任務(wù)艱巨，責(zé)任重大。