隨著我國市場經(jīng)濟和衛(wèi)生體制改革的不斷深入與發(fā)展，醫(yī)院管理者逐漸認識到加強內(nèi)部管理的重要性和迫切性，他們從強化內(nèi)部管理、完善內(nèi)部機制、明確經(jīng)濟責任著手，利用各種先進的經(jīng)營管理方法，不斷提高醫(yī)院的技術(shù)水平、服務(wù)水平、效益水平，在競爭中求生存、求發(fā)展、求創(chuàng)新。醫(yī)院實行成本核算和控制，其目的在于對醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)成本的核算與控制，更新醫(yī)院經(jīng)濟管理的觀念，提高醫(yī)院全體員工的成本意識，減少浪費，從而提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益，增強醫(yī)院在市場經(jīng)濟下的競爭能力1。因此，醫(yī)院加強成本控制是醫(yī)院科學提高管理效益，完善經(jīng)濟管理的有效手段，是醫(yī)院主動適應(yīng)市場經(jīng)濟并不斷發(fā)展完善的重要措施。

1國內(nèi)外醫(yī)院成本控制與管理的發(fā)展及研究現(xiàn)狀

　　1.1國外醫(yī)院成本控制的現(xiàn)狀分析

　　在國外發(fā)達國家，醫(yī)療費用控制手段及成本核算方法已較為成熟2。大多數(shù)發(fā)達國家醫(yī)院的費用補償機制主要來源于三方支付：保險的支付、政府的支付、病人的支付和社會民間捐助。面對保險和病人的給付，醫(yī)院的服務(wù)價格是市場化自行定價。同任何企業(yè)一樣，追求服務(wù)質(zhì)量和合理價格是每家醫(yī)院的生存根本，保險公司也據(jù)此來選擇每年的簽約定點醫(yī)院，而且保險公司部分的服務(wù)項目是定額付費的。政府對受社會保障依托的公民實行全部或大部分免費就醫(yī)，其就醫(yī)機構(gòu)由政府指定，而政府給付并不依據(jù)醫(yī)院的服務(wù)價格，而是醫(yī)院的服務(wù)成本3。由此看來，發(fā)達國家的醫(yī)院運營機制決定了醫(yī)院成本核算是醫(yī)院定價、內(nèi)部管控、及獲取政府給付的必須手段。

　　歐美國家醫(yī)院主要依靠預算管理進行成本控制。預算是建立在詳細科學的數(shù)據(jù)調(diào)查基礎(chǔ)之上，使其具有較強的操作性，每個月對預算執(zhí)行情況以及出現(xiàn)的差異進行分析并嚴格監(jiān)督。為了保證全年預算的完成，制定以下成本控制措施。

　　1.1.1全員成本意識的培養(yǎng)

　　將成本概念貫穿于整個醫(yī)療活動的全過程并落實到每一個員工是非常重要的。同時醫(yī)院主要通過以下4種途徑培養(yǎng)全員的成本意識：①宣傳教育，提高認識，統(tǒng)一思想，增強全體員工成本控制的積極性和主動性；②進行成本控制若干內(nèi)容的培訓，讓員工了解成本的組成，學會如何控制成本；③完善各項制度，約束各種浪費行為；④設(shè)立成本控制的指標并與之簽訂成本控制協(xié)議，定期考核獎懲，提高成本控制的效益。

　　1.1.2實施高質(zhì)量低成本戰(zhàn)略

　　通過開展諸如全面質(zhì)量管理、持續(xù)質(zhì)量改進、臨床路徑、循證醫(yī)學、IS09000質(zhì)量標準等一系列質(zhì)量控制手段，以達到減少無效或低效的醫(yī)療環(huán)節(jié)；優(yōu)化診療流程，提高工作效率；縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用；減少醫(yī)療糾紛，避免醫(yī)療事故。從根本上做到高質(zhì)量、高收益、低成本。

　　1.1.3強化管理職能，鞏固控制成果

　　國外醫(yī)院成本控制最明顯的特點就是變成本控制的事后算賬為事前、事中的過程控制，加大對可變成本的控制力度，找準成本發(fā)生及變化的原因，提高成本的使用效率。比如加強材料設(shè)備的采購程序控制，制定藥品使用劑量、途徑、標準，加強后勤服務(wù)以及能源消耗的管理，可以降低醫(yī)院的.可變成本。

　　美國的醫(yī)療保險制度建立于20世紀70年代初，患者在醫(yī)療機構(gòu)接受服務(wù)后由保險公司代理付費。為了保護雙方的合法權(quán)益，產(chǎn)生了醫(yī)療管理式的中介組織，該組織對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、合理性有效地進行評估、審查和監(jiān)督，有效地控制了醫(yī)療成本的增加。日本醫(yī)療機構(gòu)的成本控制核算是按照“費用別、部門別、產(chǎn)品、服務(wù)別”的順序進行。對于按產(chǎn)品服務(wù)為單位進行的個別核算，根據(jù)按患者病情不同，內(nèi)容不同的“指示單”累計發(fā)生費用，算出各項醫(yī)療服務(wù)單位成本。個別成本核算還可以分為個別成本核算和部門核算兩類。

　　總之，由于各國國情不同，醫(yī)療機構(gòu)的運行機制也因此不同。從檢索的文獻來看，國外成本控制多為政府宏觀行為，其原因是國外的保險開展的較早，更側(cè)重于以支付方式的改革來控制成本。我國的醫(yī)院經(jīng)濟管理體制與資本主義國家的公立醫(yī)院大有不同，不能照搬其管理模式和方法，只能借鑒國外醫(yī)院經(jīng)濟管理的有益經(jīng)驗和教訓，引用適合的方法和手段，并結(jié)合國情、院情加以去粗取精地為我院所用。

　　1.2國內(nèi)醫(yī)院成本控制的發(fā)展概況

　　國內(nèi)大多數(shù)公立醫(yī)院成本控制管理僅局限于對成本的簡單分攤核算，其目的只為編制財務(wù)報表和醫(yī)院內(nèi)部分配服務(wù)，離及時準確的成本核算、適時有效的成本核算管理、科學合理的成本控制還有相當大的一段距離。

　　醫(yī)院成本控制，是醫(yī)院根據(jù)一定時期預先建立的成本管理目標，由成本控制主體在其職權(quán)范圍內(nèi)，在醫(yī)療服務(wù)過程中，對各種影響成本的因素和條件采取的一系列預防和調(diào)節(jié)措施，以保證成本管理目標實現(xiàn)的管理行為6。狹義的醫(yī)院成本控制是指在醫(yī)院經(jīng)濟管理的活動中，使用以成本核算為主的辦法，預先制定標準成本以及成本限額，再根據(jù)標準成本和成本限額進行開支成本和費用，用實際成本和成本限額比較，來衡量醫(yī)院經(jīng)濟管理活動的成績和效果，修正不利因素，最終達到降低成本、提高效率的目的7。成本控制是績效管理的重要基礎(chǔ)，沒有成本控制，就無法真正實施有效的績效管理。醫(yī)院成本控制主要體現(xiàn)在以下幾點：

　　①控制醫(yī)療費用：從醫(yī)院物資材料的準備計劃、采購、運輸?shù)确矫骈_始，嚴格把關(guān)，控制費用的各項開支，嚴格審核各項申請手續(xù)，嚴格堅持醫(yī)院開支標準。

　　②控制醫(yī)療消耗：從采購、運輸、倉庫存儲、物資保管、材料領(lǐng)取、廢物回收、藥物使用等每一個環(huán)節(jié)入手，嚴格執(zhí)行醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，嚴格控制消耗的定額，提高物資的利用率。

　　③控制經(jīng)營管理：對于醫(yī)院來說，控制經(jīng)營管理，就是控制在患者的醫(yī)療、護理、康復各個工作中的每一個環(huán)節(jié)的管理，同時牢牢抓住中心環(huán)節(jié)，有效提高醫(yī)院的經(jīng)營管理水平

　　④成本控制的核算方法：醫(yī)院成本控制核算是一個較為復雜的過程，它包含醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)和諸多復雜因素。目前，西方國家的科學工作者己開發(fā)出系列質(zhì)量成本控制的核算方法，例如：ISO9000質(zhì)量標準、作業(yè)成本法、隨機前沿面分析、流程重組、戰(zhàn)略成本管理、平衡計分卡等8。每種方法都有其優(yōu)缺點，醫(yī)院可以根據(jù)其自身的特點選擇合適的方法來對醫(yī)院成本核算和控制。國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院選用平衡計分卡（BalancedScorecard，BSC)，因為它是一種具有前瞻性戰(zhàn)略管理理念的工具，起到加強醫(yī)院經(jīng)濟管理、控制成本費用、改善經(jīng)營績效、提高競爭能力的作用。BSC尋求財務(wù)與非財務(wù)衡量之間、短期與長期目標之間、落后與領(lǐng)先之間、外部和內(nèi)部效績之間的平衡。與傳統(tǒng)的財務(wù)會計模式只能衡量過去發(fā)生的事項，但無法評估前瞻性的驅(qū)動因素，也無法反映無形資產(chǎn)和知識資產(chǎn)的價值。BSC突破以往單一維度評價的局限，更能反映成功的關(guān)鍵因素與醫(yī)院運營策略的密切結(jié)合。

　　總之，醫(yī)院成本的核算與控制，不僅維護醫(yī)院自身的權(quán)益，更重要的是維護患者的利益，更好地保護患者的健康和生命。做好此項工作任務(wù)艱巨，責任重大。