我國衛(wèi)生事業(yè)的性質是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)。政府創(chuàng)辦的公立醫(yī)院意味著其提供服務的產品、價格、服務對象、政府投入、患者付費、行為規(guī)范等都要有相關的制度、政策、規(guī)定等加以限定，以確保公立醫(yī)院作為政府履行保護國民健康責任這一載體的功能實現(xiàn)。理論上來看，政府與公立醫(yī)院是委托---代理關系，在信息高度不對稱的情況下，代理方極易發(fā)生道德風險，也即公立醫(yī)院完全有可能規(guī)避政府的監(jiān)管、逃脫各種約束而追求自身利益的最大化，而不是政府投入帶來的預期產出。因此，對于公立醫(yī)院，政府只靠前饋控制和過程控制還不夠，要使公立醫(yī)院按照政府的要求行事，即向全體國民提供高質量、高效率的服務還需要進行反饋控制，而績效管理，即基于績效來決定政府的資金投入額度、投入方向、投入結構以及是否解除委托---代理關系等，是反饋控制最重要的手段。

　　2015 年 9 月，《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（以下簡稱《分級診療指導意見》） 提出“明確各級各類醫(yī)療機構診療服務功能定位。城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。縣級醫(yī)院主要提供縣域內常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務”.因此，筆者認為在醫(yī)改進入到公立醫(yī)院改革這個攻堅階段，在明確各級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構功能定位的基礎上，從分級診療制度的視角，對公立醫(yī)院的財政投入績效進行研究將具有重大的戰(zhàn)略意義和現(xiàn)實意義。

一、國際經驗

　　1.美國。在美國，聯(lián)邦或州政府對于公立醫(yī)院主要采取兩種財政投入方式：一是依據(jù)預算對公立醫(yī)院進行撥款，二是通過征收特別稅收進行投入。其公立醫(yī)院的運營資金主要來源于三個方面：政府補貼、專項撥款以及醫(yī)療保險基金。政府對于公立醫(yī)院財政投入的多少、方向及結構主要依據(jù)區(qū)域內公立醫(yī)院所承擔醫(yī)療安全網(wǎng)工作的完成情況以及所服務的低收入者數(shù)量。在美國，政府對于公立醫(yī)院的資金投入并不是一成不變的，其在各級各類醫(yī)療機構中的投入比例也是千差萬別，從 3%到 50%不等[1-2].首先由美國聯(lián)邦政府管理與預算辦公室和國家審計總局從公立醫(yī)院在醫(yī)療服務質量與效率、患者綜合滿意度、醫(yī)療費用控制等方面分別對公立醫(yī)院進行績效評估和調查審核，繼而醫(yī)院聯(lián)合認證委員會 （Joint Commission ,JC） 負責將績效評價結果融入到醫(yī)院評審中，以提高醫(yī)療服務質量，激勵公立醫(yī)院切實有效使用財政資金。只有通過 JC 認證的公立醫(yī)院，才能從聯(lián)邦和州政府得到老年人醫(yī)療保險 （Medicare） 和窮人醫(yī)療保險 （Medicaid）的償付[3].

　　2.英國。英國 90%的醫(yī)院是公立醫(yī)院，其主要收入來自于政府的財政稅收，并通過競爭獲得政府的財政撥款。同時，公立醫(yī)院服務對于享有全民醫(yī)保的英國國民基本是免費的。在英國，財政資金的劃撥首先由國家衛(wèi)生部大致確立醫(yī)療衛(wèi)生領域不同系統(tǒng)、不同區(qū)域及各類醫(yī)療機構的整體財政預算，繼而將整體財政預算資金按照地域進行劃分，切割給不同地區(qū)的區(qū)域戰(zhàn)略規(guī)劃衛(wèi)生局 （Strategic HealthAuthorities,SHA），區(qū)域戰(zhàn)略規(guī)劃衛(wèi)生局再將切割獲得的預算資金分割給轄區(qū)內各個醫(yī)院信托機構（NHS Trust），各個信托機構在成本核算的基礎上，依據(jù)所管理醫(yī)院的實際醫(yī)療服務數(shù)量、質量及效率，會同衛(wèi)生相關部門協(xié)商分配財政預算資金，將預算轉化為具體的醫(yī)療服務，并根據(jù)疾病的復雜程度及所提供診治服務的難易程度適時做出調整，從而確保財政資金的高效使用，提高醫(yī)療服務質量[4-6].

　　3.德國。在德國，政府對于公立醫(yī)院的財政投入是在稅收的基礎上，依據(jù)上一年度的預算使用情況進行的，其主要采用“雙重補償”的模式，即資本成本和運營成本分開補償[7].其中資本成本 （主要指基礎設施建設和大型設施設備引進及購置等成本） 主要由政府預算撥款獲得，運營成本主要來自于社會醫(yī)療保險的補償。

　　德國是聯(lián)邦制國家，公立醫(yī)院的資本成本投入主要由州政府撥付，而聯(lián)邦政府只給予一定的投資補助。州政府與區(qū)域內各級各類公立醫(yī)院通過嚴格的審核程序和談判，在確定預期績效目標后決定對規(guī)劃范圍內公立醫(yī)院資本成本的補償力度及時間。德國《醫(yī)院籌資法》規(guī)定：對于國內所有醫(yī)院，無論是公立醫(yī)院還是私立營利性或非營利性醫(yī)院，政府都有對其進行資本投資的責任和義務，政府的財政對于醫(yī)院資本投資的多少、方向及結構主要是基于州政府與區(qū)域內各個醫(yī)院之間的談判[8-9].其對于日常運營成本的投入，主要由疾病基金會補償，醫(yī)院協(xié)會代表醫(yī)院同疾病基金會進行談判，簽訂服務提供合同，確定住院服務的提供數(shù)量和效率標準以及醫(yī)院人員數(shù)量和質量保證措施[10].

　　4.新加坡。新加坡的醫(yī)院實行的是雙重衛(wèi)生服務系統(tǒng)，公立、私立醫(yī)療服務機構在醫(yī)療服務體系中均占據(jù)著重要的地位。為使居民能夠平等的享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，一方面，新加坡政府向居民提供一定的醫(yī)療費用補貼，另一方面，醫(yī)院本身享有充分的管理自主權，可以根據(jù)不同患者的需求及時做出相應的調整。在以病人為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務前提下，其績效評價體系主要側重于病人的受益程度[11].

二、績效評價與管理策略分析

　　1.財政投入的績效評價。國際經驗表明，公立醫(yī)院財政補償已由固定預算過渡到績效預算。發(fā)達國家公立醫(yī)院財政補償機制改革都以提高財政資金使用效益和控制費用為目標，采用以服務性質、服務數(shù)量、服務質量、病例組合、預算執(zhí)行和成本控制效果為依據(jù)的.補償方式，這種根據(jù)產出進行補償?shù)姆绞侥軌蚱鸬捷^好的激勵作用[12].而在我國，財政補助主要依據(jù)公立醫(yī)院編制床位、在編人員、設施設備等情況進行投入，且其績效評價尚未與項目立項、過程管理、產出與效果掛鉤。因此，筆者認為，現(xiàn)階段，在分級診療的背景下，以不同層級公立醫(yī)院的財政投入績效評價為抓手，將績效評價結果與財政投入相掛鉤，不僅有利于公立醫(yī)院履行承擔的責任與使命，更好地回歸公益性，還能切實提高財政資金的使用效率，從而發(fā)揮財政資金的最大社會經濟效益。