我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)。政府創(chuàng)辦的公立醫(yī)院意味著其提供服務(wù)的產(chǎn)品、價(jià)格、服務(wù)對(duì)象、政府投入、患者付費(fèi)、行為規(guī)范等都要有相關(guān)的制度、政策、規(guī)定等加以限定，以確保公立醫(yī)院作為政府履行保護(hù)國(guó)民健康責(zé)任這一載體的功能實(shí)現(xiàn)。理論上來看，政府與公立醫(yī)院是委托---代理關(guān)系，在信息高度不對(duì)稱的情況下，代理方極易發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)，也即公立醫(yī)院完全有可能規(guī)避政府的監(jiān)管、逃脫各種約束而追求自身利益的最大化，而不是政府投入帶來的預(yù)期產(chǎn)出。因此，對(duì)于公立醫(yī)院，政府只靠前饋控制和過程控制還不夠，要使公立醫(yī)院按照政府的要求行事，即向全體國(guó)民提供高質(zhì)量、高效率的服務(wù)還需要進(jìn)行反饋控制，而績(jī)效管理，即基于績(jī)效來決定政府的資金投入額度、投入方向、投入結(jié)構(gòu)以及是否解除委托---代理關(guān)系等，是反饋控制最重要的手段。

　　2015 年 9 月，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《分級(jí)診療指導(dǎo)意見》） 提出“明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位。城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。城市二級(jí)醫(yī)院主要接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者?？h級(jí)醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)”.因此，筆者認(rèn)為在醫(yī)改進(jìn)入到公立醫(yī)院改革這個(gè)攻堅(jiān)階段，在明確各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能定位的基礎(chǔ)上，從分級(jí)診療制度的視角，對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入績(jī)效進(jìn)行研究將具有重大的戰(zhàn)略意義和現(xiàn)實(shí)意義。

一、國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

　　1.美國(guó)。在美國(guó)，聯(lián)邦或州政府對(duì)于公立醫(yī)院主要采取兩種財(cái)政投入方式：一是依據(jù)預(yù)算對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行撥款，二是通過征收特別稅收進(jìn)行投入。其公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)資金主要來源于三個(gè)方面：政府補(bǔ)貼、專項(xiàng)撥款以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金。政府對(duì)于公立醫(yī)院財(cái)政投入的多少、方向及結(jié)構(gòu)主要依據(jù)區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院所承擔(dān)醫(yī)療安全網(wǎng)工作的完成情況以及所服務(wù)的低收入者數(shù)量。在美國(guó)，政府對(duì)于公立醫(yī)院的資金投入并不是一成不變的，其在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的投入比例也是千差萬(wàn)別，從 3%到 50%不等[1-2].首先由美國(guó)聯(lián)邦政府管理與預(yù)算辦公室和國(guó)家審計(jì)總局從公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率、患者綜合滿意度、醫(yī)療費(fèi)用控制等方面分別對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效評(píng)估和調(diào)查審核，繼而醫(yī)院聯(lián)合認(rèn)證委員會(huì) （Joint Commission ,JC） 負(fù)責(zé)將績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果融入到醫(yī)院評(píng)審中，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，激勵(lì)公立醫(yī)院切實(shí)有效使用財(cái)政資金。只有通過 JC 認(rèn)證的公立醫(yī)院，才能從聯(lián)邦和州政府得到老年人醫(yī)療保險(xiǎn) （Medicare） 和窮人醫(yī)療保險(xiǎn) （Medicaid）的償付[3].

　　2.英國(guó)。英國(guó) 90%的醫(yī)院是公立醫(yī)院，其主要收入來自于政府的財(cái)政稅收，并通過競(jìng)爭(zhēng)獲得政府的財(cái)政撥款。同時(shí)，公立醫(yī)院服務(wù)對(duì)于享有全民醫(yī)保的英國(guó)國(guó)民基本是免費(fèi)的。在英國(guó)，財(cái)政資金的劃撥首先由國(guó)家衛(wèi)生部大致確立醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不同系統(tǒng)、不同區(qū)域及各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體財(cái)政預(yù)算，繼而將整體財(cái)政預(yù)算資金按照地域進(jìn)行劃分，切割給不同地區(qū)的區(qū)域戰(zhàn)略規(guī)劃衛(wèi)生局 （Strategic HealthAuthorities,SHA），區(qū)域戰(zhàn)略規(guī)劃衛(wèi)生局再將切割獲得的預(yù)算資金分割給轄區(qū)內(nèi)各個(gè)醫(yī)院信托機(jī)構(gòu)（NHS Trust），各個(gè)信托機(jī)構(gòu)在成本核算的基礎(chǔ)上，依據(jù)所管理醫(yī)院的實(shí)際醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量及效率，會(huì)同衛(wèi)生相關(guān)部門協(xié)商分配財(cái)政預(yù)算資金，將預(yù)算轉(zhuǎn)化為具體的醫(yī)療服務(wù)，并根據(jù)疾病的復(fù)雜程度及所提供診治服務(wù)的難易程度適時(shí)做出調(diào)整，從而確保財(cái)政資金的高效使用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[4-6].

　　3.德國(guó)。在德國(guó)，政府對(duì)于公立醫(yī)院的財(cái)政投入是在稅收的基礎(chǔ)上，依據(jù)上一年度的預(yù)算使用情況進(jìn)行的，其主要采用“雙重補(bǔ)償”的模式，即資本成本和運(yùn)營(yíng)成本分開補(bǔ)償[7].其中資本成本 （主要指基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和大型設(shè)施設(shè)備引進(jìn)及購(gòu)置等成本） 主要由政府預(yù)算撥款獲得，運(yùn)營(yíng)成本主要來自于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償。

　　德國(guó)是聯(lián)邦制國(guó)家，公立醫(yī)院的資本成本投入主要由州政府撥付，而聯(lián)邦政府只給予一定的投資補(bǔ)助。州政府與區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類公立醫(yī)院通過嚴(yán)格的審核程序和談判，在確定預(yù)期績(jī)效目標(biāo)后決定對(duì)規(guī)劃范圍內(nèi)公立醫(yī)院資本成本的補(bǔ)償力度及時(shí)間。德國(guó)《醫(yī)院籌資法》規(guī)定：對(duì)于國(guó)內(nèi)所有醫(yī)院，無論是公立醫(yī)院還是私立營(yíng)利性或非營(yíng)利性醫(yī)院，政府都有對(duì)其進(jìn)行資本投資的責(zé)任和義務(wù)，政府的財(cái)政對(duì)于醫(yī)院資本投資的多少、方向及結(jié)構(gòu)主要是基于州政府與區(qū)域內(nèi)各個(gè)醫(yī)院之間的談判[8-9].其對(duì)于日常運(yùn)營(yíng)成本的投入，主要由疾病基金會(huì)補(bǔ)償，醫(yī)院協(xié)會(huì)代表醫(yī)院同疾病基金會(huì)進(jìn)行談判，簽訂服務(wù)提供合同，確定住院服務(wù)的提供數(shù)量和效率標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院人員數(shù)量和質(zhì)量保證措施[10].

　　4.新加坡。新加坡的醫(yī)院實(shí)行的是雙重衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，公立、私立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系中均占據(jù)著重要的地位。為使居民能夠平等的享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，一方面，新加坡政府向居民提供一定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼，另一方面，醫(yī)院本身享有充分的管理自主權(quán)，可以根據(jù)不同患者的需求及時(shí)做出相應(yīng)的調(diào)整。在以病人為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)前提下，其績(jī)效評(píng)價(jià)體系主要側(cè)重于病人的受益程度[11].

二、績(jī)效評(píng)價(jià)與管理策略分析

　　1.財(cái)政投入的績(jī)效評(píng)價(jià)。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償已由固定預(yù)算過渡到績(jī)效預(yù)算。發(fā)達(dá)國(guó)家公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革都以提高財(cái)政資金使用效益和控制費(fèi)用為目標(biāo)，采用以服務(wù)性質(zhì)、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、病例組合、預(yù)算執(zhí)行和成本控制效果為依據(jù)的.補(bǔ)償方式，這種根據(jù)產(chǎn)出進(jìn)行補(bǔ)償?shù)姆绞侥軌蚱鸬捷^好的激勵(lì)作用[12].而在我國(guó)，財(cái)政補(bǔ)助主要依據(jù)公立醫(yī)院編制床位、在編人員、設(shè)施設(shè)備等情況進(jìn)行投入，且其績(jī)效評(píng)價(jià)尚未與項(xiàng)目立項(xiàng)、過程管理、產(chǎn)出與效果掛鉤。因此，筆者認(rèn)為，現(xiàn)階段，在分級(jí)診療的背景下，以不同層級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)政投入績(jī)效評(píng)價(jià)為抓手，將績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與財(cái)政投入相掛鉤，不僅有利于公立醫(yī)院履行承擔(dān)的責(zé)任與使命，更好地回歸公益性，還能切實(shí)提高財(cái)政資金的使用效率，從而發(fā)揮財(cái)政資金的最大社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。