摘要：醫(yī)療體制改革的深入對(duì)醫(yī)院管理提出了更高要求，尤其是在成本管理方面；運(yùn)用目標(biāo)成本法，可從源頭控制醫(yī)院的成本支出，并實(shí)現(xiàn)持續(xù)不斷的優(yōu)化改善，能有效增強(qiáng)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展力和競(jìng)爭(zhēng)力。
關(guān)鍵詞：醫(yī)院成本管理；目標(biāo)成本法；可持續(xù)發(fā)展
現(xiàn)階段，隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的深入推進(jìn)，尤其是實(shí)行分級(jí)診療和藥品零加成等措施后，高級(jí)別醫(yī)院的病人數(shù)量分流了、醫(yī)療收入減少了，這倒逼醫(yī)院不得不通過(guò)強(qiáng)化成本管理來(lái)消化運(yùn)營(yíng)壓力、增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。
一、醫(yī)院成本管理的內(nèi)容和方法
醫(yī)院成本是醫(yī)院由開展預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)等醫(yī)務(wù)服務(wù)及其輔助活動(dòng)而發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用，包括人員經(jīng)費(fèi)、耗用的藥品及衛(wèi)生材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無(wú)形資產(chǎn)攤銷費(fèi)、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和其他費(fèi)用等。“醫(yī)院成本管理”是指醫(yī)院通過(guò)成本核算和分析而提出成本控制措施、提升醫(yī)療成本效能的活動(dòng)，由成本預(yù)測(cè)、成本決策、成本計(jì)劃、成本核算、成本分析、成本考核等一系列財(cái)務(wù)管理活動(dòng)組成。通過(guò)成本管理工作，醫(yī)院在保證并提高醫(yī)療質(zhì)量的前提下，利用各種管理方法和措施，按所預(yù)定的成本限額、成本計(jì)劃、成本費(fèi)用開支標(biāo)準(zhǔn)予以開支，并對(duì)成本形成過(guò)程進(jìn)行計(jì)算、控制、調(diào)節(jié)、監(jiān)督、分析，及時(shí)揭示實(shí)際成本與成本限額、成本計(jì)劃、成本開支標(biāo)準(zhǔn)的偏差，了解成本升降原因，采用有效的措施糾正、限制不必要的成本支出，控制不必要的成本支出，滿足醫(yī)院管理科學(xué)化、精細(xì)化的需求，從而提高醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算的管理水平。隨著經(jīng)營(yíng)環(huán)境等因素的不斷變化，成本管理的觀念也在不斷地發(fā)生著轉(zhuǎn)變：由傳統(tǒng)的關(guān)注成本核算向注重成本控制轉(zhuǎn)變，由傳統(tǒng)的關(guān)注成本的經(jīng)營(yíng)性控制向注重成本的規(guī)劃性控制轉(zhuǎn)變，由傳統(tǒng)的關(guān)注靜態(tài)成本管理向注重動(dòng)態(tài)成本管理轉(zhuǎn)變，由傳統(tǒng)的關(guān)注產(chǎn)品的制造成本向注重總成本轉(zhuǎn)變，等等。作為醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作者，應(yīng)該積極應(yīng)對(duì)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型發(fā)展的要求，及時(shí)更新成本管理理念，將新的、更適宜醫(yī)院發(fā)展的成本管理方法融入到醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)管理中，以提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。成本管理方法有多種分類，比如實(shí)際成本法、標(biāo)準(zhǔn)成本法、變動(dòng)成本法、本量利分析法、作業(yè)成本法、目標(biāo)成本法、戰(zhàn)略成本法等。醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合自身的成本管理目標(biāo)和實(shí)際情況，將不同成本管理方法加以綜合運(yùn)用。下面主要探討目標(biāo)成本法在醫(yī)院成本管理工作中的具體應(yīng)用。
二、目標(biāo)成本管理的概念、實(shí)施程序及與傳統(tǒng)成本管理的區(qū)別
?。ㄒ唬┠繕?biāo)成本法的概念和特點(diǎn)
“目標(biāo)成本”是指基于產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)價(jià)格，在滿足企業(yè)從該產(chǎn)品中取得必要利潤(rùn)情況下所確定的產(chǎn)品或服務(wù)的最高期望成本。“目標(biāo)成本法”是確定目標(biāo)成本、以及圍繞目標(biāo)成本落實(shí)而展開的一系列成本控制活動(dòng)的總稱，是“成本管理和利潤(rùn)規(guī)劃的一種系統(tǒng)性管理程序”。目標(biāo)成本管理過(guò)程從產(chǎn)品開發(fā)的最初階段開始，貫穿產(chǎn)品生命周期始終，并將整個(gè)價(jià)值鏈納入其中；其特點(diǎn)，是改變了成本管理的出發(fā)點(diǎn)，即從生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)移到產(chǎn)品設(shè)計(jì)與規(guī)劃上，從源頭抓起，具有大幅度降低成本的功效。
?。ǘ┠繕?biāo)成本法的實(shí)施程序
在市場(chǎng)調(diào)查、產(chǎn)品特性分析的基礎(chǔ)上，確定目標(biāo)成本→組建跨職能團(tuán)隊(duì)并運(yùn)用價(jià)值工程法（或價(jià)值分析法）等，將目標(biāo)成本嵌入產(chǎn)品設(shè)計(jì)、工程、外購(gòu)材料等的過(guò)程控制之中，以使產(chǎn)品設(shè)計(jì)等符合目標(biāo)成本的要求→將設(shè)計(jì)完的產(chǎn)品生產(chǎn)方案投入生產(chǎn)制造環(huán)節(jié)中，并通過(guò)制造環(huán)節(jié)的“持續(xù)改善策略”，進(jìn)一步降低產(chǎn)品制造成本。
（三）目標(biāo)成本法與傳統(tǒng)成本管理的區(qū)別
目標(biāo)成本法的管理模式為“客戶收入-目標(biāo)利潤(rùn)=目標(biāo)成本”，根據(jù)市場(chǎng)來(lái)確立定價(jià)和利潤(rùn)；而傳統(tǒng)的成本法的管理模式為“客戶收入=產(chǎn)品價(jià)格+平均利潤(rùn)”，將產(chǎn)品設(shè)計(jì)出來(lái)再加上公司的預(yù)計(jì)利潤(rùn)從而確定產(chǎn)品的價(jià)格，這種定價(jià)不能反應(yīng)市場(chǎng)的需求。目標(biāo)成本法把降低成本的重點(diǎn)放在企業(yè)產(chǎn)品的研究、開發(fā)、規(guī)劃與設(shè)計(jì)階段，主要進(jìn)行事前的規(guī)劃、控制；而傳統(tǒng)的成本核算方法主要是把注意力放在產(chǎn)品投產(chǎn)后的制造階段，進(jìn)行事中和事后的控制與核算。目標(biāo)成本在產(chǎn)品設(shè)計(jì)之初，就將成本設(shè)定與控制放在首要位置，以保證成本控制不錯(cuò)過(guò)關(guān)鍵時(shí)期。
三、目標(biāo)成本法在醫(yī)院成本管理工作中的運(yùn)用
?。ㄒ唬┽t(yī)院全成本核算層面的目標(biāo)成本法原理運(yùn)用
在醫(yī)院全成本核算層面，主要運(yùn)用目標(biāo)成本法的原理，首先進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)查，收集相同規(guī)模醫(yī)院（如資產(chǎn)總量、床位總數(shù)、年度門診住院人次等方面）的全成本支出數(shù)，根據(jù)醫(yī)院3~5年中期規(guī)劃來(lái)分解年度的具體經(jīng)營(yíng)目標(biāo)計(jì)劃，結(jié)合醫(yī)院年度事業(yè)發(fā)展、科教項(xiàng)目投入需要，決策出醫(yī)院年度目標(biāo)結(jié)余額，確定出醫(yī)院具有競(jìng)爭(zhēng)性的年度目標(biāo)全成本金額。組建由醫(yī)院行政后勤、醫(yī)療輔助、醫(yī)療技術(shù)及臨床科室參與的成本管理委員會(huì)，將醫(yī)院目標(biāo)全成本根據(jù)開支范圍分解為人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料及藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無(wú)形資產(chǎn)攤銷費(fèi)、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、其他費(fèi)用（包括辦公費(fèi)、差旅費(fèi)、會(huì)議費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、印刷費(fèi)、水費(fèi)、電費(fèi)、物業(yè)管理費(fèi)等），剔除固定資產(chǎn)折舊、無(wú)形資產(chǎn)攤銷等固定費(fèi)用，對(duì)其余成本運(yùn)用價(jià)值鏈分析法進(jìn)行全過(guò)程分析，優(yōu)化醫(yī)院管理、醫(yī)療崗位設(shè)置，在符合醫(yī)院內(nèi)部控制制度規(guī)定的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化行政管理審批流程、業(yè)務(wù)辦理流程，提高醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行效率和醫(yī)療服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的目標(biāo)成本。
?。ǘ┠繕?biāo)成本法在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本核算層面的細(xì)化運(yùn)用
如果將醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)視同企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程，那么醫(yī)院投入的是醫(yī)療設(shè)備、藥品、衛(wèi)生材料及醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)等衛(wèi)生資源，產(chǎn)出的產(chǎn)品是診療活動(dòng)。由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)和病種收費(fèi)實(shí)行政府指導(dǎo)定價(jià)，將目標(biāo)成本法細(xì)化運(yùn)用到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本核算中時(shí)，首先，要確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和單病種的收支結(jié)余目標(biāo)額。結(jié)余目標(biāo)額根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目、單病種償付標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、科室近年收支節(jié)約率并結(jié)合醫(yī)院年度收支結(jié)余計(jì)劃的分解數(shù)予以計(jì)算確定。其次，計(jì)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、單病種的.目標(biāo)成本。根據(jù)計(jì)算公式，目標(biāo)成本等于償付標(biāo)準(zhǔn)加上財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)減去結(jié)余目標(biāo)額。最后，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、單病種的目標(biāo)成本，分析與實(shí)際成本的差異；組建跨職能的團(tuán)隊(duì)，對(duì)醫(yī)療方案、臨床路徑進(jìn)行全流程作業(yè)分解，重新設(shè)計(jì)或優(yōu)化方案，調(diào)整目標(biāo)成本。第一，通過(guò)比較醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、單病種的目標(biāo)成本與實(shí)際成本的差異，分析查找差異產(chǎn)生的環(huán)節(jié)、作業(yè)項(xiàng)目及原因。第二，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或單病種涉及的部門，組建由臨床科室醫(yī)師、護(hù)士、該領(lǐng)域醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)療輔助科室、技術(shù)科室、行政管理人員、藥品生產(chǎn)廠家等參加的跨職能團(tuán)隊(duì)，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，通過(guò)價(jià)值工程分析方法，在保證治療效果、提升患者滿意度的前提下優(yōu)化臨床路徑設(shè)計(jì)、優(yōu)化治療方案，壓縮成本；同時(shí)要注意與藥品、衛(wèi)生材料廠家的溝通、協(xié)商，一方面通過(guò)公開采購(gòu)的方式降低成本，另一方面根據(jù)治療方案的需要，請(qǐng)廠家生產(chǎn)研制高效低價(jià)的藥品。優(yōu)化過(guò)程中重點(diǎn)考慮縮短平均住院床日、盡量減少高價(jià)藥品和高值衛(wèi)生材料的使用、減少不必要的檢查化驗(yàn)次數(shù)、增加必要的服務(wù)項(xiàng)目，使流程更趨于合理、有效和節(jié)省。通過(guò)價(jià)值工程的多次往復(fù)，消除其中不必要的作業(yè)、保留有效的作業(yè)、減少不增值的作業(yè)、強(qiáng)化增值的作業(yè)，最終確定出覆蓋從藥品、衛(wèi)生材料的采購(gòu)、門診診治、檢查、化驗(yàn)、住院診治到出院結(jié)算等全流程、全范圍的最優(yōu)的目標(biāo)成本。第三，根據(jù)優(yōu)化確定的治療方案組織開展醫(yī)療服務(wù)工作，并在以后的工作過(guò)程中進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。目標(biāo)成本的制定工作是一個(gè)持續(xù)不斷的、循環(huán)往復(fù)的過(guò)程。一定時(shí)期的最優(yōu)臨床路徑和治療方案，會(huì)在未來(lái)隨著藥品、衛(wèi)生材料、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技技術(shù)的不斷更新，醫(yī)院管理水平的不斷提升而變得落后，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和單病種的目標(biāo)成本不再適應(yīng)醫(yī)院成本管理工作的需要，故在未來(lái)的期間，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)不斷的優(yōu)化。醫(yī)院應(yīng)將目標(biāo)成本的考核納入績(jī)效管理中，通過(guò)績(jī)效引導(dǎo)員工完成目標(biāo)成本管理工作的要求，并實(shí)現(xiàn)目標(biāo)成本的持續(xù)改善。成本管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的一個(gè)重要組成部分，在實(shí)際工作中，應(yīng)該與預(yù)算管理、績(jī)效管理緊密結(jié)合，通過(guò)實(shí)踐摸索，運(yùn)用趨勢(shì)分析、結(jié)構(gòu)分析、量本利分析等方法，把握成本變動(dòng)規(guī)律，建立一套科學(xué)完善的綜合管理體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、精細(xì)化的要求。
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