委托單位：_________

　　法定代表人：_________

　　受委托人：

　　姓名：_________，工作單位：_________

　　職務：_________，職稱：_________

　　姓名：_________，工作單位：_________

　　職務：_________，職稱：_________

　　現委托上列受委托人在我單位與_________因_________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

　　代理人_________的代理權限為：_________

　　代理人_________的代理權限為：_________

　　委托單位（蓋章）：_________

　　法定代表人（簽名）：_________

　　_________年____月____日

　　簽訂地點：_________