委托人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　受托人：

　　委托鑒定事項：

　　一、請求對當事人的傷殘作出等級鑒定;

　　二、請求對當事人的后續治療費作出鑒定;

　　三、請求對當事人的生活護理費作出鑒定。

　　事實和理由：

　　我所接受當事人委托，辦理其人身損害賠償糾紛一案的訴訟代理業務。現為了查明案情，維護當事人的合法權益，必須對當事人的傷殘等級作出司法鑒定，以便于法庭審理時計算當事人的殘疾賠償金、后續治療費和生活護理費等賠償費用。為此，特向遵義市第一人民醫院法醫司法鑒定所提出司法鑒定申請，敬請作出鑒定為謝!

　　委托人：

　　年 月 日