xx市勞動人事爭議仲裁委員會：

　　你委受理xxx與我(單位)的勞動人事爭議一案，依照法律規定，特委托下列人員為我(單位)的代理人：

　　(1)姓名： 性別： 民族：

　　出生年月： 工作單位：

　　職務： 電話：

　　與委托人關系：

　　委托事項和權限如下：

　　(2)姓名： 性別： 民族：

　　出生年月： 工作單位：

　　職務： 電話：

　　與委托人關系：

　　委托事項和權限如下：

　　委托人： (簽章)

　　受委托人： (簽章)

　　年 月 日

　　附注：

　　1.本委托書一式兩份，一份提交給勞動人事爭議仲裁委員會，一份交受委托人。

　　2.委托代理人代為承認、放棄、變更仲裁請求，進行調解、和解，提起訴訟，必須有委托人的特別授權。