XXXX醫院

勸阻住院患者外出告知書

患者姓名

性別

年齡

病歷號

尊敬的患者、家屬或患者的法定監護人、授權委托人:

您好!醫院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復健康，在住院期間宜安心治療。

患者目前的疾病狀況不適合外出。如果患者外出，可能會出現以下風險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，現特告知如下:

1、患者的病情將加重或者出現病情惡化的不良后果;

2、由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經取得的效果可能會喪失;

3、患者在住院期間外出，患者的病情可能會隨時出現變化而不能得到及時的診治;

4、患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機;

5、患者在住院期間外出，可能出現醫療以外的其他的無法預計的意外。

鑒于上述原因，醫護人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請患者自覺遵守醫院的規定。

患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見:

醫護人員已將住院期間患者外出可能發生的風險以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行為與醫護人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能出現上述風險及其他不可預知的風險以及不良后果，但患者仍然堅持外出，并且自愿承擔一切風險和不良后果。

外出事由:                                                          ;

外出時間:        年        月        日        時        分;

外出去向:                         ，聯系電話:                          ;

預計回院時間:       年        月        日        時        分。

患者簽名                       簽名日期         年         月         日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬(或法定監護人)在此簽名:

患者授權親屬簽名       與患者關系      簽名日期       年      月      日

醫護人員陳述:

我已經將患者住院期間外出可能發生的風險以及不良后果告知患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人，并且解答了相關的問題。

醫護人員簽名                      簽名日期         年         月         日