XXXX醫(yī)院

勸阻住院患者外出告知書

患者姓名

性別

年齡

病歷號

尊敬的患者、家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人:

您好!醫(yī)院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復(fù)健康，在住院期間宜安心治療。

患者目前的疾病狀況不適合外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風(fēng)險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，現(xiàn)特告知如下:

1、患者的病情將加重或者出現(xiàn)病情惡化的不良后果;

2、由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失;

3、患者在住院期間外出，患者的病情可能會隨時出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治;

4、患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機(jī);

5、患者在住院期間外出，可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預(yù)計的意外。

鑒于上述原因，醫(yī)護(hù)人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請患者自覺遵守醫(yī)院的規(guī)定。

患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見:

醫(yī)護(hù)人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行為與醫(yī)護(hù)人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能出現(xiàn)上述風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險以及不良后果，但患者仍然堅持外出，并且自愿承擔(dān)一切風(fēng)險和不良后果。

外出事由:                                                          ;

外出時間:        年        月        日        時        分;

外出去向:                         ，聯(lián)系電話:                          ;

預(yù)計回院時間:       年        月        日        時        分。

患者簽名                       簽名日期         年         月         日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬(或法定監(jiān)護(hù)人)在此簽名:

患者授權(quán)親屬簽名       與患者關(guān)系      簽名日期       年      月      日

醫(yī)護(hù)人員陳述:

我已經(jīng)將患者住院期間外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人，并且解答了相關(guān)的問題。

醫(yī)護(hù)人員簽名                      簽名日期         年         月         日