尊敬的化州市勞動和社會保障局領導：

　　你們好，我是__大藥房的企業負責人，我店現已具有符合定點零售藥店的設置規劃及條件。如下：

　　（一）我店持有有效的《藥品經營許可證》和《營業執照》，取得《藥品經營質量管理規范》認證證書，經藥品監督管理部門年檢合格；

　　（二）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規、規章，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保用藥安全、有效和服務質量；

　　（三）嚴格執行國家、省、市規定的藥品價格政策，有健全的財務制度，能接受勞動保障、藥品監督、財政、審計、物價等部門的監督，并經同級物價部門監督檢查合格；

　　（四）具備及時供應基本醫療保險用藥，24小時晝夜提供服務的能力；

　　（五）具備與藥品零售調劑任務相適應的藥學專業技術人員，能保證營業時間內至少有1名藥師在崗，營業人員經市級以上藥品監督管理部門培訓合格；

　　（六）具備支持參保人員購藥網絡結算的能力；

　　（七）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度有關政策和《化州市基本醫療保險定點零售藥店動態管理暫行辦法》規定，建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備必要的管理人員和設備；

　　（八）近3年無重大藥品質量事故。

　　綜合考慮我市區域內零售藥店的分布、規模、功能、服務質量、服務成本及參保人員的分布情況和購藥需求，我店特向貴局申請為定點零售藥店，望批準為盼！

　　申請人：___

　　20xx年4月25日