學號:

　　姓名:

　　專業：

　　現年級：

　　休學原因：

　　1、其它疾病

　　2、精神疾病

　　3、傳染疾病（在序號上打鉤）

　　家庭地址 ：

　　聯系電話 ：

　　申請原因（注明休學時間）：

　　:請記住我站域名 申請人簽字： 年 月 日 家長意見：

　　家長簽字： 年 月 日 校醫院意見：

　　簽字： 年 月 日 班主任意見：

　　班主任簽字： 年 月 日 學院（系）黨委（總支）意見：

　　分管負責人：

　　（單位蓋章）

　　年 月 日 學院（系）意見：

　　教學副院長或系主任：

　　（單位蓋章）

　　年 月 日 注意事項：

　　休學的學生，必須在休學期滿前一個月向所在院系書面申請復學，并附縣（含縣級）以上醫院病情診斷證明，經同濟大學醫院復查合格，教務處同意后可辦理復學手續。復查仍不合格或逾期不辦理復學手續者，作退學處理。