由于家庭生活困難，現代表家庭向政府申請城市居民最低生活保障，并慎重承諾如下：

　　1、積極配合政府職能部門工作人員或政府委托從事低保工作的人員入戶調查、并如實反映情況，決不騙取最低生活保障。

　　2、在領取城市居民最低生活保障期間，按規定定期到所在社區居委會簽到，并積極參加所在街道（鄉鎮）、社區居委會組織的各種公益性社區服務勞動，積極參與政府和社區為我家庭成員進行的職業培訓和介紹的工作。

　　3、當我的家庭成員發生變化以及家庭收入出現變化的時候，我保證在1個月內及時到所在社區居委會如實反映。

　　4、我在申請及被調查中所表述的內容完全真實。如有虛假，愿按照《城市居民最低生活保障條例》及省、市、縣的實施細則或實施辦法的規定以及相關文件接收處罰。并同意將自己不誠實的行為通過各種媒體向社會公布，本人絕無異議。如采取不正當手段騙取低保金，我愿意全額退回所領低保金及三倍的罰款，并不再享受國家的一切優惠政策。

　　承諾人：戶主（簽字）： （蓋章）

　　家庭成員（簽字）： （蓋章）

　　年 月 日