本人ххх，х族，хххх年хх月хх日出生，身份證號碼ххх，戶籍地хххх，現住址хххх，工作單位хххх。

　　我與ххх在хххх年хх月結婚，婚后（或婚前）于хххх年хх月生育第一孩且截至申請之日僅生育一孩。因我們其中一方（或雙方）為獨生子女，現按《廣東省人口與計劃生育條例》第十九條第六項的規定申請再生育一孩，并簽署本承諾書。

　　我本人承諾：我是父母生育（或合法收養）的唯一子女，完全符合國家關于獨生子女的有關規定。

　　我和配偶共同承諾：所提供的證件材料均合法取得、在《“單獨”夫婦再生育申請審批表》中所填報的信息均真實、準確，沒有隱瞞、欺騙。我和配偶愿意接受各方面的監督核查，如果存在虛假情況，取得的再生育審批自動失效；因此造成超計劃生育的，我們夫婦愿意承擔由此產生的一切法律后果，依法按最高倍數繳納社會撫養費，并自覺接受黨紀政紀處分及其他相關處理。

　　本 人：ххх（簽名并按手印）

　　配 偶：ххх（簽名并按手印）

　　хххх年хх月хх日