XXX派出所：

   　　本人XXX，男，XX年XX月XX日生，XX文化。身份證號碼：XXX，戶籍所在地為XXX，農業(城鎮)戶口，戶主為本人父親XXX，身份證號碼：XXXXXXXXXX，另有家庭成員X名，分別是：本人母親XXX，身份證號碼：XXXXXXXX；本人奶奶XXX，身份證號碼：XXXXXXXXXX；本人妻子XXX，身份證號碼：XXXXXXXXXX；本人女兒(兒子)XXX，身份證號碼：XXXXXXXXXX。

   　　鑒于本人現已結婚成家并已有小孩，經濟已獨立，加之四代同堂，不同時代的人生活習慣、消費觀念等難免存在代溝，不利于家庭和諧。經與全體家庭成員協商一致，同意本人（XXX）及本人妻子（XXX）和女兒（XXX）從原戶中分出，另行立戶，戶主為本人，特向貴所提出分戶申請，落戶仍在XXXXXXX。敬請批準予以分戶為謝。

　　                                                                          申請人及家庭成員（簽字）：

　　                                                                               XXXX年XX月XX日

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