申請人名稱：

　　申請人地址：

　　郵政編碼：

　　聯系人：

　　電話（含地區號）：

　　傳真（含地區號）：

　　代理組織名稱：

　　商標注冊號：

　　類別：

　　申請日期：

　　申請號：

　　申請人章戳（簽字）：  代理組織章戳：代理人簽字：

　　注：

　　1、未委托代理的，不需填寫代理項目。

　　2、收費標準：出具商標證明費100元。

　　3、共有商標申請證明，需由代表人提出申請，并視為已經得到其他共有人授權。