_________ 口 腔 診 所

　　設(shè) 置 申 請(qǐng) 材 料

　　年月 日

　　________口腔診所設(shè)置申請(qǐng)

　　提交材料目錄

　　1、設(shè)置-----------口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)；

　　2、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》；

　　3、------------口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報(bào)告；

　　4、------------口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖；

　　5、------------口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)房屋所有權(quán)證明或者使用證明、租房協(xié)議及協(xié)議雙方的身份證明復(fù)印件；

　　6、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表》

　　7、《資信證明》；

　　8、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類性質(zhì)申請(qǐng)書》；

　　9、設(shè)置申請(qǐng)人（單位）資歷的證明材料（基本情況簡(jiǎn)介、不在職證明、公安部門出具的守法證明、健康體檢表等）；

　　10、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見表》。

　　附表1

　　設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

　　被申請(qǐng)機(jī)關(guān):_________

　　設(shè)臵單位（人）：（章）

　　年 月 日

　　填寫說(shuō)明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；4.類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì) b、內(nèi)部 ；11.診療科目：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表

　　核準(zhǔn)機(jī)關(guān)：--------縣（區(qū)）衛(wèi)生局