關于浙江平湖市城鄉居民基本醫療保險實施意見

　　為健全和完善我市城鄉居民基本醫療保險制度，提高城鄉居民醫療保障水平和服務能力，促進社會和諧發展，根據《中華人民共和國社會保險法》和上級有關醫療保障體系建設的規定，結合我市實際，制定本意見。

一、參保對象

　?。ㄒ唬┍镜貞艏磪⒓勇毠せ踞t療保險的城鄉居民。

　　（二）非本地戶籍，在戶籍地未參加新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險以及在本市未參加職工基本醫療保險的，持有浙江省居住證的新居民及其子女。

　?。ㄈ┘闻d學院平湖校區在校大學生。

　　（四）參加我市職工基本醫療保險但處于中斷狀態或考驗期的人員。

二、籌資渠道

　　（一）城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）采取城鄉居民個人出資、政府補助的方式。由中央、省、市、鎮街道、城鄉居民五級籌資，市集中統一管理。

　　（二）參保對象每人籌資1100元。

　　1.本地戶籍參保對象個人出資350元，各級政府補助750元（除中央、省補助外，市、鎮街道各補助50%）。低保及低保邊緣人員、60歲以上孤寡老人，個人出資部分由市、鎮街道各承擔50%；持有第二代殘疾人證的，個人出資部分由市殘疾人就業保障基金列支；計劃生育特殊家庭特扶對象個人出資部分由市政府承擔。

　　2.非本地戶籍參保對象個人出資標準與本地戶籍參保對象相同，其余部分（750元）由個人或所在單位出資，其中父母雙方或一方持有《浙江省居住證》并在本地就學的中小學生，享受本地戶籍學生同等補助。

　　3.嘉興學院平湖校區在校大學生個人出資350元，其余部分由省、嘉興市二級政府補助。

三、參保辦法

　　（一）本地戶籍參保對象以戶為單位（以戶口簿為準）整戶參保，到戶籍所在地村（居）委會辦理。城鎮中小學生由所在學校負責落實參保并做好統計工作。

　?。ǘ┓潜镜貞艏畢⒈ο笠詰艋騻€人為單位參保，在居住地鎮街道新居民事務所辦理參保手續。在辦理參保手續時需提交未參加戶籍地新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險等由政府舉辦的醫療保障制度的證明。

　?。ㄈ┘闻d學院平湖校區在校大學生參保對象，在學校辦理參保手續。

　　以上三類人員應在規定期限內參保，不得中途補辦或退保。

　?。ㄋ模┬律鷥骸蛦T退伍軍人、歸正人員、出國回歸人員及新入我市戶籍的人員（如移民、婚嫁入戶等），在該戶其他應保人員已參加居民醫保的前提下，可以憑相關有效證件補辦參保手續，一次性繳納全年應繳費用。在市合醫辦收到申請并審核通過后，自繳費的次月起按規定享受居民醫保待遇，之前所發生的醫療費用不予報銷。其中對新生兒出生3個月內辦理參保手續的，自出生之日起享受居民醫保待遇（新生兒出生3個月內遇跨年度參保的，須補繳出生年度的應繳費用后方可享受出生年度發生的醫療費用）。

　?。ㄎ澹┠甓葍嚷毠せ踞t療保險中斷（終止）的，或跨統籌地區轉移基本醫療保險關系的人員，在家庭人員全員參保的前提下，其接續參加居民醫保且全額繳費，中間（按月）連續無間斷的，從繳費的次月起享受居民醫保待遇；間斷1個月以上的，居民醫保待遇從繳費當月起的第四個月開始享受。

　?。┮粋€居民醫保年度內，參保人員如中途參加職工醫保的，按相關規定享受職工醫保待遇；當年度職工醫保中斷的，可繼續按規定享受居民醫保待遇。

四、補償標準

　　（一）住院補償

　　1.住院起付標準。平湖市內鎮街道級定點醫療機構300元；平湖市級定點醫療機構500元；嘉興市級定點醫療機構800元；嘉興市外定點醫療機構1000元；非定點醫療機構1500元。因特殊病種在平湖市外定點醫療機構住院的，起付標準視同我市市級定點醫療機構。住院起付標準按次計算，每次住院起付標準以下部分，由個人自負；住院期間發生轉院的，起付標準按高級別醫療機構以一次計算。

　　2.住院醫療費用報銷。起付標準以上可報銷部分，平湖市內鎮街道級定點醫療機構報銷比例為80%；平湖市級定點醫療機構為75%；嘉興市級定點醫療機構為60%；嘉興市外定點醫療機構為50%；非定點醫療機構為35%。2016年住院最高補償額為12萬元（以出院日期為準），同一年度內個人醫藥費補償額累計計算。兒童白血病、先天性心臟病補償標準按《嘉興市提高兒童白血病和先天性心臟病醫療保障水平試點工作實施方案（試行）》（嘉市衛發〔2011〕71號）執行。

　　3.大病補充醫療保險。在一個醫保結算年度內，參保人員發生的住院醫療費用按居民醫保政策規定補償后，對其個人累計自負的符合居民醫保支付范圍的醫療費用1.5萬元以上部分，給予上不封頂的累進比例補償。具體補償辦法：1.5萬元（不含）至5萬元的按50%比例補償；5萬元（不含）至15萬元的按60%比例補償；15萬元（不含）以上部分按70%比例補償。大病補充醫療保險費按每人45元籌集，在居民醫保基金中統一劃轉。

　　（二）門診費用補償

　　1.普通門診費用報銷。普通門診費用（指除特殊病種外的其他門、急診費用）不設起付標準，在鎮街道級定點醫療機構就診按可報費用50%補償，平湖市級定點醫療機構按可報費用10%補償；對部分中醫服務項目（詳見附件1）及中草藥門診費用在平湖市級定點醫療機構的.報銷比例提高20%，即按可報費用12%補償，由統籌基金支付。平湖市以外醫療機構門診費用不予報銷。20XX年門診費用最高補償額為1000元。

　　2.特殊病種門診費用。對惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、兒童孤獨癥、肺結核病輔助治療（國家免費抗結核病藥物治療除外）、艾滋病機會感染（國家規定的免費抗病毒治療除外）等10種疾病的門診針對性治療費用，作為特殊病種門診，視作住院醫療費用予以報銷（不設起付標準），范圍為全市居民醫保定點醫療機構、市外二級以上醫保定點醫療機構。當年特殊病種門診列報費用累計4000元（含）以下部分報銷45%，4000元以上部分報銷75%，特殊病種門診年度最高補償額為50000元。凡確診為苯丙酮尿癥的10歲以內患兒，根據醫生處方在指定地點購買無苯丙氨酸奶粉的費用納入特殊病種門診報銷范圍。

　　（三）一般診療費、門診診查費項目補償。一般診療費、門診診查費，居民醫保報銷70%，個人自負30%。