關(guān)于浙江平湖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施意見

　　為健全和完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平和服務(wù)能力，促進(jìn)社會和諧發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和上級有關(guān)醫(yī)療保障體系建設(shè)的規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本意見。

一、參保對象

　　（一）本地戶籍未參加職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民。

　　（二）非本地戶籍，在戶籍地未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及在本市未參加職工基本醫(yī)療保險的，持有浙江省居住證的新居民及其子女。

　　（三）嘉興學(xué)院平湖校區(qū)在校大學(xué)生。

　　（四）參加我市職工基本醫(yī)療保險但處于中斷狀態(tài)或考驗(yàn)期的人員。

二、籌資渠道

　　（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）采取城鄉(xiāng)居民個人出資、政府補(bǔ)助的方式。由中央、省、市、鎮(zhèn)街道、城鄉(xiāng)居民五級籌資，市集中統(tǒng)一管理。

　　（二）參保對象每人籌資1100元。

　　1.本地戶籍參保對象個人出資350元，各級政府補(bǔ)助750元（除中央、省補(bǔ)助外，市、鎮(zhèn)街道各補(bǔ)助50%）。低保及低保邊緣人員、60歲以上孤寡老人，個人出資部分由市、鎮(zhèn)街道各承擔(dān)50%；持有第二代殘疾人證的，個人出資部分由市殘疾人就業(yè)保障基金列支；計(jì)劃生育特殊家庭特扶對象個人出資部分由市政府承擔(dān)。

　　2.非本地戶籍參保對象個人出資標(biāo)準(zhǔn)與本地戶籍參保對象相同，其余部分（750元）由個人或所在單位出資，其中父母雙方或一方持有《浙江省居住證》并在本地就學(xué)的中小學(xué)生，享受本地戶籍學(xué)生同等補(bǔ)助。

　　3.嘉興學(xué)院平湖校區(qū)在校大學(xué)生個人出資350元，其余部分由省、嘉興市二級政府補(bǔ)助。

三、參保辦法

　　（一）本地戶籍參保對象以戶為單位（以戶口簿為準(zhǔn)）整戶參保，到戶籍所在地村（居）委會辦理。城鎮(zhèn)中小學(xué)生由所在學(xué)校負(fù)責(zé)落實(shí)參保并做好統(tǒng)計(jì)工作。

　　（二）非本地戶籍參保對象以戶或個人為單位參保，在居住地鎮(zhèn)街道新居民事務(wù)所辦理參保手續(xù)。在辦理參保手續(xù)時需提交未參加戶籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等由政府舉辦的醫(yī)療保障制度的證明。

　　（三）嘉興學(xué)院平湖校區(qū)在校大學(xué)生參保對象，在學(xué)校辦理參保手續(xù)。

　　以上三類人員應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)參保，不得中途補(bǔ)辦或退保。

　　（四）新生兒、復(fù)員退伍軍人、歸正人員、出國回歸人員及新入我市戶籍的人員（如移民、婚嫁入戶等），在該戶其他應(yīng)保人員已參加居民醫(yī)保的前提下，可以憑相關(guān)有效證件補(bǔ)辦參保手續(xù)，一次性繳納全年應(yīng)繳費(fèi)用。在市合醫(yī)辦收到申請并審核通過后，自繳費(fèi)的次月起按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇，之前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。其中對新生兒出生3個月內(nèi)辦理參保手續(xù)的，自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇（新生兒出生3個月內(nèi)遇跨年度參保的，須補(bǔ)繳出生年度的應(yīng)繳費(fèi)用后方可享受出生年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用）。

　　（五）年度內(nèi)職工基本醫(yī)療保險中斷（終止）的，或跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系的人員，在家庭人員全員參保的前提下，其接續(xù)參加居民醫(yī)保且全額繳費(fèi)，中間（按月）連續(xù)無間斷的，從繳費(fèi)的次月起享受居民醫(yī)保待遇；間斷1個月以上的，居民醫(yī)保待遇從繳費(fèi)當(dāng)月起的第四個月開始享受。

　　（六）一個居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員如中途參加職工醫(yī)保的，按相關(guān)規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇；當(dāng)年度職工醫(yī)保中斷的，可繼續(xù)按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。

四、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

　　（一）住院補(bǔ)償

　　1.住院起付標(biāo)準(zhǔn)。平湖市內(nèi)鎮(zhèn)街道級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元；平湖市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；嘉興市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；嘉興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元；非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元。因特殊病種在平湖市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)視同我市市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。住院起付標(biāo)準(zhǔn)按次計(jì)算，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，由個人自負(fù)；住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)以一次計(jì)算。

　　2.住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。起付標(biāo)準(zhǔn)以上可報(bào)銷部分，平湖市內(nèi)鎮(zhèn)街道級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為80%；平湖市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%；嘉興市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%；嘉興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%；非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為35%。2016年住院最高補(bǔ)償額為12萬元（以出院日期為準(zhǔn)），同一年度內(nèi)個人醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償額累計(jì)計(jì)算。兒童白血病、先天性心臟病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按《嘉興市提高兒童白血病和先天性心臟病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作實(shí)施方案（試行）》（嘉市衛(wèi)發(fā)〔2011〕71號）執(zhí)行。

　　3.大病補(bǔ)充醫(yī)療保險。在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按居民醫(yī)保政策規(guī)定補(bǔ)償后，對其個人累計(jì)自負(fù)的符合居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用1.5萬元以上部分，給予上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償。具體補(bǔ)償辦法：1.5萬元（不含）至5萬元的按50%比例補(bǔ)償；5萬元（不含）至15萬元的按60%比例補(bǔ)償；15萬元（不含）以上部分按70%比例補(bǔ)償。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)按每人45元籌集，在居民醫(yī)保基金中統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)。

　　（二）門診費(fèi)用補(bǔ)償

　　1.普通門診費(fèi)用報(bào)銷。普通門診費(fèi)用（指除特殊病種外的其他門、急診費(fèi)用）不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在鎮(zhèn)街道級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診按可報(bào)費(fèi)用50%補(bǔ)償，平湖市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按可報(bào)費(fèi)用10%補(bǔ)償；對部分中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目（詳見附件1）及中草藥門診費(fèi)用在平湖市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的.報(bào)銷比例提高20%，即按可報(bào)費(fèi)用12%補(bǔ)償，由統(tǒng)籌基金支付。平湖市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用不予報(bào)銷。20XX年門診費(fèi)用最高補(bǔ)償額為1000元。

　　2.特殊病種門診費(fèi)用。對惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、兒童孤獨(dú)癥、肺結(jié)核病輔助治療（國家免費(fèi)抗結(jié)核病藥物治療除外）、艾滋病機(jī)會感染（國家規(guī)定的免費(fèi)抗病毒治療除外）等10種疾病的門診針對性治療費(fèi)用，作為特殊病種門診，視作住院醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷（不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)），范圍為全市居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外二級以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)年特殊病種門診列報(bào)費(fèi)用累計(jì)4000元（含）以下部分報(bào)銷45%，4000元以上部分報(bào)銷75%，特殊病種門診年度最高補(bǔ)償額為50000元。凡確診為苯丙酮尿癥的10歲以內(nèi)患兒，根據(jù)醫(yī)生處方在指定地點(diǎn)購買無苯丙氨酸奶粉的費(fèi)用納入特殊病種門診報(bào)銷范圍。

　　（三）一般診療費(fèi)、門診診查費(fèi)項(xiàng)目補(bǔ)償。一般診療費(fèi)、門診診查費(fèi)，居民醫(yī)保報(bào)銷70%，個人自負(fù)30%。