在全省開展城鄉居民大病保險工作意見

　　為進一步鞏固和完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，根據《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》(國發〔2012〕11號)、國家發展改革委等6部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)等文件精神，結合我省實際，現就在全省開展城鄉居民大病保險工作提出以下意見：

一、總體要求和主要目標

　　 (一)總體要求。堅持政府主導、專業運作、城鄉統籌、收支平衡、責任共擔、持續發展的原則，支持商業保險機構發揮專業優勢，承辦大病保險，建立覆蓋全省城鄉的大病保險制度，構建多層次醫療保障體系和穩健運行的長效機制。

　　(二)主要目標。到2014年底，城鄉居民大病保險覆蓋全省所有城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人員，對參保(合)人員基本醫保報銷后的個人負擔費用，大病保險平均實際支付比例不低于50%;以后大病保險制度進一步完善，保障水平進一步提高，群眾大病自付費用明顯降低，因病致貧、因病返貧問題得到有效緩解。

二、籌資機制

　　 (一)籌資標準。按照城鄉居民上年度收入平均水平和醫保籌資能力，以及國家確定的大病保險總費額度控制在醫保籌資總額度5%左右的需求，參照其他省份試點情況，測算大病保險籌資標準。2014年，城鎮居民大病保險籌資標準為29元/人·年，新農合大病保險籌資標準為25元/人·年。以后按照醫保的籌資總額、城鄉居民人均收入水平和大病保險資金運行情況，每年動態調整。

　　(二)資金來源。由各市縣(區)財政部門依據當年參保(合)人數，按統籌標準從城鎮居民醫保和新農合歷年累計結余的統籌基金中提取，結余不足或沒有結余的市縣可從當年統籌基金中解決資金來源。

　　(三)統籌層次。城鄉居民大病保險實行省級統籌,按照“統一購買大病保險、統一報銷政策、統一資金使用、統一經辦管理”原則，全省城鄉居民享受平等大病醫療保險待遇和服務。

三、保障內容

　　(一)保障對象。大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的所有參保(合)人員。

　　(二)保障范圍。保障對象因患大病發生的高額醫療費用，經城鎮居民醫保、新農合按政策報銷后，個人年度內單次或累計合規自付費用超過大病起付線以上的部分(以下簡稱起付線)，大病保險給予補償，不受病種限制。合規醫療費用是指統籌年度內實際住院、規定的特殊病種大額門診發生的符合我省居民醫保和新農合政策范圍內的醫療費用。全省城鄉居民大病保險具體報銷范圍和不予支付事項，以及就醫、結算管理等基本政策要求由省醫改辦牽頭，省衛生計生委、省人力資源社會保障廳、省財政廳等部門共同研究制定。

　　(三)保障水平。以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策。經城鎮居民、新農合基本醫療報銷后，一個參保(合)年度內個人單次或累計合規自付費用超過起付線以上的部分，按費用高低分段確定支付比例，分段支付比例為50%-75%(納入招標內容確定)，原則上費用越高，支付比例越高。具體分段標準及管理辦法由省醫改辦牽頭，省衛生計生委、省人力資源社會保障廳、省財政廳等部門共同制定。

　　201X年全省城鄉居民大病保險起付線為8000元(即個人自付符合基本醫療保險政策報銷范圍內的住院統籌年度內和特殊病種大額門診費用達到8000元，不含8000元以下費用)，最高(封頂線)支付限額為22萬元，起付線不含基本醫療保險起付標準以下個人負擔部分。起付線今后根據實際運行情況適時調整。經基本醫保報銷、大病保險補償后，個人自付合規剩余部分符合民政救助政策的，民政部門再按醫療救助有關規定給予救助。在計算大病保險個人累計負擔額度時，不扣除貧困患者當年享受的醫療救助額度。

　　(四)加強保障銜接。發揮基本醫療保險、大病保險、醫療救助的互補作用。在基本醫保報銷、大病保險補償的基礎上，民政部門對屬救助對象的貧困患者按規定給予救助。做好城鎮居民醫保、新農合、大病保險與醫療救助制度在政策、技術、服務管理和費用結算等方面的有效銜接。建立基本醫保經辦機構、商業保險機構、民政部門的信息通報共享機制，及時掌握大病患者醫保支付情況，加快建立城鄉居民大病保險與醫療救助統一服務平臺。

四、承辦方式

　　 (一)承辦主體。城鄉居民大病保險采取向商業保險機構購買大病保險的方式，由省衛生計生委、省人力資源社會保障廳、省財政廳等部門通過政府公開招標遴選具有資質的商業保險機構承辦我省城鄉居民大病保險業務。

　　(二)準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：

　　1.具有保監部門批準的大病保險承辦資質;

　　2.總公司批準同意開辦大病保險，并提供業務、財務、信息技術等支持;

　　3.在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽;

　　4.在大病保險開展地區有完善的服務網絡;

　　5.配備有醫學等專業背景的專職工作人員;

　　6.具有較強的醫療保險專業能力;

　　7.能夠實現大病保險業務單獨核算;

　　8.最近3年未受到監管部門或其他行政部門重大處罰。

　　(三)公開招標。省衛生計生委、省人力資源社會保障廳、省財政廳等部門要制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本政策和規定，按照“公開、公平、公正”與“收支平衡、保本微利”的原則和規范的招標程序，以及政府采購有關規定，公開招標選擇符合要求的商業保險機構承辦大病保險，招標結果向社會公開。招標主要包括賬戶設置、財務管理、資金劃撥、結余管理、資金監管、保險機構盈利率、結算服務、政策虧損分擔機制、人員配備和管理力量等內容。省衛生計生委、省人力資源社會保障廳等部門應向參加招投標的商業保險機構提供與大病保險相關的數據，以及明確的保險責任范圍。商業保險機構要依法投標。