張家港市職工生育保險實施細則2016

　　為維護職工合法權益，規范生育保險經辦工作，制定了張家港市職工生育保險實施細則，下面是小編給大家推薦的張家港市職工生育保險實施細則2016，歡迎大家閱讀。

　　張家港市職工生育保險實施細則2016

　　為維護職工合法權益，規范生育保險經辦工作，根據《江蘇省職工生育保險規定》(江蘇省人民政府令第94號)和《蘇州市職工生育保險管理辦法》(蘇府規字〔2015〕2號)，結合本市實際，制定本實施細則。

　　第一條 本市行政區域內的國家機關、事業單位、企業、社會組織以及有雇工的個體工商戶(以下統稱用人單位)及其職工(以下統稱參保職工)，適用本實施細則。

　　第二條 用人單位應當依法參加生育保險，按時足額繳納生育保險費，職工個人不繳納生育保險費。

　　生育保險費由用人單位按本單位職工工資總額0.5%的比例按月繳納。生育保險繳費基數的上、下限按市人力資源和社會保障部門、財政部門公布的當年度職工社會保險繳費基數上、下限執行。

　　生育保險實行蘇州市市級統籌。生育保險基金由蘇州市統一編制預算，統一組織實施。

　　第三條 市人力資源和社會保障局負責生育保險管理工作。市社會保險基金管理結算中心(以下統稱社保經辦機構)具體承辦生育保險事務。

　　市財政局、衛生和計劃生育委員會協助做好生育保險有關工作。

　　第四條 生育保險待遇包括生育醫療費用、生育津貼和一次性營養補助。

　　生育醫療費用包括生育的醫療費用和計劃生育的醫療費用以及法律、法規規定的其他項目費用。

　　第五條 職工享受生育保險待遇或職工未就業配偶享受生育的醫療費用待遇，必須同時具備下列條件：

　　(一)符合國家計劃生育政策規定和法定生育條件;

　　(二)用人單位參加生育保險并按時足額繳費。

　　第六條 用人單位未按照規定辦理社會保險登記或者未按時足額繳納生育保險費的，其職工的生育保險待遇以及職工未就業配偶生育的醫療費用，由用人單位按規定的待遇標準足額支付，其中生育津貼按照職工產假或休假前的工資標準支付，生育醫療費用按規定的定額標準支付。

　　第七條 生育保險基金支付的生育的醫療費用是指參保職工在妊娠和分娩住院期間，因產前檢查、住院分娩或者因生育而引起的流產、引產，所發生的符合生育保險規定的醫療費用。其中，產前檢查的醫療費用按定額標準以一次性產前檢查補貼方式發放給參保職工，標準為：妊娠3-7個月流產、引產的700元，妊娠7個月以上的1000元;因住院分娩或者因生育而引起的流產、引產的醫療費用，由社保經辦機構按定額標準結付給定點醫療機構。

　　參保職工分娩住院期間并發羊水栓塞、難治型產后大出血、妊娠期急性脂肪肝、彌漫性微血管內凝血(DIC)、重度妊娠高血壓綜合癥、重度妊娠合并肝內膽汁淤積癥、妊娠合并心力衰竭、妊娠合并腦血管意外、妊娠合并重度血小板減少、重癥產科感染、產科多器官功能衰竭而發生超過定額標準且符合生育保險規定結付范圍的醫療費用，經審核后由生育保險基金按實結付。

　　因疾病、宮外孕、葡萄胎終止妊娠所發生的醫療費用，按照職工基本醫療保險規定，由職工基本醫療保險基金支付。

　　第八條 生育保險基金支付的計劃生育的醫療費用是指參保職工因計劃生育實施國家和省規定的放置或者取出宮內節育器、皮埋(取皮埋)術、人工流產術、引產術、輸卵管或者輸精管結扎以及復通術等，所發生的符合生育保險規定的醫療費用。參保職工實施上述計劃生育手術的醫療費用，由社保經辦機構按定額標準結付給定點醫療機構。

　　職工因實施前款規定的計劃生育手術引起并發癥的，在手術和住院期間，發生超過定額標準的醫療費用，按生育保險規定，由生育保險基金支付。手術或者出院之后產生的上述費用，按職工基本醫療保險規定，由職工基本醫療保險基金支付。

　　第九條 生育的醫療費用、計劃生育的醫療費用定額結算標準按照蘇州市人力資源和社會保障行政部門確定的單病種結付定額標準執行。(張家港市生育保險按病種結算定額標準見附件)

　　第十條 參保職工生育及計劃生育手術醫療費用按以下程序結付：

　　(一)女職工妊娠后或擬行計劃生育手術前，由用人單位開具證明，憑本人身份證、結婚證、準生證，流動人口同時出具《流動人口婚育證明》、夫妻雙方身份證，到戶籍或居住所在鄉鎮計生辦審核確認符合計劃生育政策規定的，由各鄉鎮計生辦出具《張家港市生育狀況證明》，錄入計劃生育管理系統，并及時傳輸至社保經辦機構。(楊舍鎮的到所屬的各街道辦事處辦理;金港鎮的到金港鎮計生辦、后塍辦事處、南沙辦事處及德積辦事處辦理;其余鄉鎮的到各鎮計生辦辦理)

　　(二)女職工持本人社會保障卡、張家港市生育狀況證明到自主選擇的生育保險定點醫療機構生育和計劃生育，所產生的符合生育保險結付規定和醫療保險用藥范圍與醫療保險醫療服務項目結付范圍的醫療費用，由社保經辦機構與生育保險定點醫療機構定額結付。

　　(三)女職工到外地生育或因緊急情況在非生育保險定點醫療機構所發生的生育及流產醫療費用，由女職工現金結付后，本人持社會保障卡、身份證、新生兒出生醫學證明、出院小結、張家港市生育狀況證明、醫療費用清單、發票到其社保關系所在的社保經辦機構辦理生育醫療費用報銷手續。發生的生育醫療費用，按同類醫院的定額標準予以結付，其中低于定額標準的按實報銷，超過定額標準的部分不予結付。

　　(四)參加生育保險的女職工失業后，在領取失業保險金期間生育的結付程序與女職工相同。

　　第十一條 生育津貼是職工按照國家和省有關規定享受產假或者計劃生育手術休假期間獲得的工資性補償，生育津貼與產假工資不重復享受。生育津貼以產假或者休假天數計發，計發基數為職工生育或者實施計劃生育手術時所在用人單位前十二個月人均生育保險月繳費基數(不含補繳基數)除以30，用人單位實際繳費月數不足十二個月的，按實際繳費月數計算。生育津貼由社保經辦機構發放至職工生育或者實施計劃生育手術時所在用人單位。