合同編號：_________

　　出質人（甲方）：_________

　　法定代表人：_________

　　住所：_________

　　郵政編碼：_________

　　電話：_________

　　傳真：_________

　　基本賬戶開戶行：_________

　　賬號：_________

　　基本賬戶開戶行電話：_________

　　傳真：_________

　　質權人（乙方）：_________

　　法定代表人：_________

　　住所：_________

　　郵政編碼：_________

　　電話：_________

　　傳真：_________

　　簽約時間：_________年____月____日

　　簽約地點：_________

　　為保障實現編號為_________合同（以下簡稱借款合同）項下債權，甲方愿意以其有權處分的定期存單（以下簡稱存單）項下權利作質押，乙方經審查同意接受甲方的質押擔保。甲乙雙方依照我國有關法律、法規，經協商一致，訂立本合同，本合同為上述借款合同不可分割的組成部份。

　　第一條 被擔保債權的種類、金額、利率和期限

　　1．擔保債權為借款合同項下_________（短期／中期／長期）貸款，本金為（幣種）_________（大寫）_________（小寫）_________，利率為_________，期限自_________年_________月_________日始至_________年_________月_________日止。

　　2．款合同上述情況有變化的，以借款憑證為準。

　　第二條 質物

　　1．保證

　　（1）本存單項下權利為甲方合法所有或依法享有處分權；

　　（2）本存單不存在瑕疵、爭議、轉質、申請掛失、提起公示催告程序或涉及訴訟、但栽種等情況；

　　（3）本存單上設定的質權未超出存單的現值；

　　（4）已完成與質押有關的審批手續，并取得所有必要的授權；