合同編號：_________

　　出質人(甲方)：_________

　　法定代表人：_________

　　住所：_________

　　郵政編碼：_________

　　電話：_________

　　傳真：_________

　　基本賬戶開戶行：_________

　　賬號：_________

　　基本賬戶開戶行電話：_________

　　傳真：_________

　　質權人(乙方)：_________

　　法定代表人：_________

　　住所：_________

　　郵政編碼：_________

　　電話：_________

　　傳真：_________

　　簽約時間：_________年____月____日

　　簽約地點：_________

　　為保障實現(xiàn)編號為_________合同(以下簡稱借款合同)項下債權，甲方愿意以其有權處分的定期存單(以下簡稱存單)項下權利作質押，乙方經(jīng)審查同意接受甲方的質押擔保。甲乙雙方依照我國有關法律、法規(guī)，經(jīng)協(xié)商一致，訂立本合同，本合同為上述借款合同不可分割的組成部份。

　　第一條　被擔保債權的種類、金額、利率和期限

　　1.擔保債權為借款合同項下_________(短期/中期/長期)貸款，本金為(幣種)_________(大寫)_________(小寫)_________，利率為_________，期限自_________年_________月_________日始至_________年_________月_________日止。

　　2.款合同上述情況有變化的，以借款憑證為準。

　　第二條　質物

　　1.保證

　　(1)本存單項下權利為甲方合法所有或依法享有處分權;

　　(2)本存單不存在瑕疵、爭議、轉質、申請掛失、提起公示催告程序或涉及訴訟、但栽種等情況;

　　(3)本存單上設定的質權未超出存單的現(xiàn)值;

　　(4)已完成與質押有關的審批手續(xù)，并取得所有必要的授權;

　　(5)提供與質押有關的所有文件、材料、均真實、準確、合法、有效。