長(zhǎng)寧縣規(guī)劃和建設(shè)局：

　　我因 原因，擬建設(shè) (項(xiàng)目名稱)。

　　一、建設(shè)意向和要求如下

　　1、建設(shè)地點(diǎn):

　　2、建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)、用途：

　　3、需用地面積：

　　4、需用地范圍(附示意圖)：

　　5、需建設(shè)建筑面積：

　　6、建設(shè)內(nèi)容(子項(xiàng)目清單)：

　　7、其它要求：

　　二、可能對(duì)外部產(chǎn)生的不利影響(如環(huán)境、安全影響，對(duì)相鄰?fù)恋貥I(yè)主權(quán)益影響等)，及愿意對(duì)此承擔(dān)的義務(wù)。

　　三、我同時(shí)提交以下資料，并保證其真實(shí)有效：

　　1、業(yè)主身份證復(fù)印件1份。

　　2、報(bào)建業(yè)主委托書(shū)和受委托人的身份證復(fù)印件各1份。

　　3、項(xiàng)目批準(zhǔn)文件。

　　4、非新征地須提供土地權(quán)屬證件及地籍圖復(fù)印件各1份。

　　5、有效地形圖。

　　6、其它材料。

　　特此申請(qǐng)

　　申請(qǐng)人： (私章或簽字)

　　年 月 日