申請人：____________有限責任公司。

　　地址：______市______區______大道_____號。

　　法定代表人：錢______職務：總經理電話：_______________申請事項：

　　對______經濟貿易有限公司現金支票一張給予除權判決。

　　事實與理由：

　　_____年_____月_____日，我公司會計在辦理______經濟貿易有限公司所給付的1張現金支票（開戶行：中國銀行______支行______分理處；支票號：8431279，票面金額：6萬元；發票人：______經濟貿易有限公司；背書人：____________有限責任公司）提現的路上，該支票被盜此事實有隨行的我公司工作人員王______證明，______經濟貿易有限公司會計李______、劉______亦可證明該款項尚未從該公司賬上消失。

　　根據《中華人民共和國民事訴訟法》第193條的規定，現向你院提出上述請求，請依法判決。

　　此致

　　______市______區人民法院