尊敬的______老師：

　　您好!

　　您的學生________因______________________需請假__________學時，望老師批準。

　　(請假日期：__________年_____月_____日至__________年_____月_____日)

　　請假人：______________

　　_____________________學院 _______________________(班級)

　　聯系電話__________________________________

　　__________年_____月_____日

　　班主任：(簽字)________________________________

　　學辦：(簽字、蓋章)________________________________

　　學院簽字：簽字________________________________

　　備注：請用整張信紙，按照以上格式黑筆書寫，一式二份，三天以上學院領導簽字。