尊敬的______老師：
我是_____________初高_(dá)_____級_____班學(xué)生__________，因_____________________，特向您請假___________(多久)，請假時(shí)間為_______年____月_____日_________至__________。離校期間一切安全責(zé)任由我(學(xué)生本人)自負(fù)，請您準(zhǔn)假! 教師意見：______________
請假人：___________
_______年____月_____日
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