編號：

　　學生姓名：

　　班 級:____________

　　請假原因：__________________________________________________________________

　　請假時間：___________________ 銷假時間:_______________

　　請假去向：___________________ 本人聯系電話:__________________

　　離校后聯系方式: ______________家庭聯系電話:_________________

　　注：

　　1、請假離校學生注意人身及財務安全，發生事故責任自負。

　　2、返校后必須到學生辦公室銷假，違者按曠課處理，扣除綜合測評相應分數，并在全院進行通報批評。

　　本人簽名:

　　班主任簽名：

　　院負責人簽名：______

　　20____年___月____日