請假人：      (學(xué)號)      聯(lián)系電話(手機(jī))：

　　家庭電話：         主要去向：

　　請假原由：

　　請假時間段：

　　請假期間安全承諾：本人承諾，在校外住宿期間自覺遵守國家的法律法規(guī)和校規(guī)，提高安全防范和自我保護(hù)意識，所發(fā)生的一切事故、糾紛，均由本人自行解決、負(fù)責(zé)。

　　承諾人簽名：             年    月    日

　　畢業(yè)論文指導(dǎo)老師簽字：         班主任簽字：

　　學(xué)生科簽字：         院領(lǐng)導(dǎo)簽字：