工傷勞動爭議仲裁申請書格式

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工傷勞動爭議仲裁申請書格式范文

　　當事人向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁,必須在法律規定的期限內提出。下面請看CN人才網小編給大家整理收集的工傷勞動爭議仲裁申請書格式范文，希望對大家有幫助。

　　工傷勞動爭議仲裁申請書格式范文1

　　申請人：******，男，xxx.6.**生，漢族，身份證：******

　　住址：湖南省常寧市******號

　　電話：******

　　被申請人：xx市******辦公設備廠

　　住所：xx市天河區******工業區

　　法定代表人：****** 電話：******

　　訴訟請求事項

　　1、確認雙方于xxx年8月20日至xxx年**月**日期間存在勞動關系。

　　2、支付于xxx年9月20日至xxx年**月**日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

　　3、支付xxx年8月20日至xxx年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節假日加班工資3034.48元。

　　4、支付xxx年8月20日至xxx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

　　5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

　　6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;

　　7、支付住院期間的伙食費735元。

　　8、支付停工留薪期間的工資2200元。

　　9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

　　10、支付一次性傷殘就業補助金10899元。

　　11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

　　事實和理由

　　申請人于xxx年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，xxx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關規定為申請人繳納社保。

　　xxx年8月20日至xxx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現金發放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節假日沒有休息，該期間加班10天。xxx年和xxx年年休假共10天沒有休息。

　　xxx年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區人力資源和社會保障局于xxx年9月21日作出穗天人社工傷(xxx)***號《工傷認定決定書》，認定為工傷。xx市勞動能力鑒定委員會于xxx年10月24日作出穗勞鑒初(xxx)***號《工傷職工勞動能力鑒定結論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從xxx年7月12日至xxx年10月12日。住院21天，住院期間的`醫藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。

　　基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

　　此致

　　xx市天河區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：******

　　xxx年月日