20xx年，護理部在上級領導的關心和支持下，在各級部門的共同配合下，按照廣西壯族自治區衛生廳《廣西臨床護理質量評價及檢查標準》，認真抓好各項護理工作。護理部加強對護理安全、質量的監督和管理，一切以“病人為中心”，切實落實護理安全管理制度，努力保證護理安全，全年未發生重大差錯事故，但也存在不少安全問題。現將去年以及近期存在的護理安全問題總結如下：

一、20xx年發生的護理安全問題

　　20xx全年共發生不良事件11起，其中服務投訴1例（門診輸液）、管道（留置針）脫落1例、跌倒2例、墜床1例、壓瘡2例、給藥錯誤3例、醫囑漏執行1例，上述事件雖未造成嚴重后果，但給病人及醫院帶來了一定的負面影響，同時也給我們護理工作敲響了警鐘。

二、20xx年第一季度無不良事件發生，本月（4月）兒科發生2起不良事件：墜床1例（患兒在床上玩時墜床）、口服給藥錯誤1例（已追回發錯的藥），這2起不良事件未造成不良后果。

三、不良事件原因分析

　　1、服務投訴：護士工作缺乏熱情，面部表情冷漠，病人提出質疑時解釋不到位，且語氣生硬。

　　2、管道脫落：留置針接口連接、固定不到位，護士交接班、巡視病房時只看液體是否滴落，未查看輸液管與留置針連接、固定情況，致使病人血液外流浸濕床單后方才發現。

　　3、跌倒：健康宣教、防護措施不到位，未及時發現和制止自控能力差的老年病人獨自外出；地板過于濕滑且未做警示，。

　　4、墜床：對高危墜床病人未作好評估及防范，宣教不到位。

　　5、術后發生壓瘡：1）護士對壓瘡發生缺乏預見性，未采取任何防范措施，床頭交接不到位，工作責任心極差。2）知識欠缺，對術后“去枕平臥6h”理解偏差，知其言不知其所以然。

　　6、給藥錯誤：1）未嚴格執行三查七對，核對病人身份時未采用反問方式詢問。2）醫囑查對不認真，過醫囑只復核，未能及時更改醫囑執行單。3）帶教實習生既放眼又放手，未做好監督，導致差錯發生。

　　7、醫囑漏執行：夜間醫囑未做好交班，工作流程安排不合理，夜班查對醫囑時間安排在零點以后，對當天醫囑未起到查對作用。