寄托人________ (簡稱甲方)，保管人________ (簡稱乙方)。茲為________保管，經(jīng)雙方同意，達成如下協(xié)議：

　　第一條 甲方因遷往________地居住，將下列動產(chǎn)目錄記載的物品寄托乙方保管，而乙方愿依約受寄保管，本保管物于本合同成立日由甲方點交與乙方接管清楚。

　　第二條 本合同所稱寄托系不定期限，但甲方可隨時請求退還，而乙方亦得隨時自動返還寄托物。

　　第三條 甲方保證保管物全部為甲方的完全所有，并無上手來歷不明或與第三人間有糾葛不清的或于寄托有不法因素瑕疵，如有上列情況發(fā)生，致乙方蒙受損失時，甲方應(yīng)負其賠償責任。

　　第四條 本件寄托保管為無報酬，所以乙方不得向甲方請求任何名目的補償。

　　第五條 乙方在受寄存續(xù)期間中除禁止第三人使用外，乙方自己或其家屬可任意使用寄托物，甲方無異議。

　　第六條 依前條使用保管物，致保管物的自然消耗損失，乙方不負其填補賠償責任，甲方?jīng)Q無異議。

　　第七條 本件保管物乙方應(yīng)存置于 (某某地號)乙方或其家屬的住宅內(nèi)，并應(yīng)與處理自己事務(wù)為同一的注意保管，對于保管物的使用應(yīng)以善良管理人的注意為之。

　　第八條 前條保管處所，非經(jīng)甲方同意乙方不得變更，又不得使第三人代為保管寄托物。

　　第九條 乙方如違反本合同約定，將寄托物使第三人代為保管，致寄托物發(fā)生損害，或因乙方的故意或重大過失，致保管物滅損時，應(yīng)負其賠償責任，但因不可抗力縱不使第三人代為保管仍不免發(fā)生損害者，不在此限。

　　第十條 乙方因保管寄托物，而支出的必要費用，不得請求甲方償還。

　　第十一條 寄托物的返還應(yīng)在該寄托物保管之地行之。

　　寄托物因使用上的自然消耗，或減滅價值，乙方仍依該物現(xiàn)狀返還，甲方不得異議。

　　第十二條 本合同未盡事宜悉依合同法關(guān)于保管的規(guī)定及其他有關(guān)法規(guī)的規(guī)定解釋。

　　第十三條 因本合同發(fā)生的訴訟由甲乙雙方同意以 法院為管轄法院。

　　第十四條 本件寄托動產(chǎn)目錄。(略)

　　本合同一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份為憑。

　　甲方：____________

　　住址：____________

　　乙方：____________

　　住址：____________

　　________年____月____日