病歷號碼：_____________

　　病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實施 _____________手術，經貴院______________醫師(由醫師親自簽名)詳細說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術麻醉：

　　一、施行麻醉及麻醉監視的方式。

　　_______________________

　　二、麻醉可能發生的并發癥及危險(參閱背面麻醉說明書)。

　　__________________________

　　貴院實施手術麻醉時，應善盡醫療上必要的注意，手術麻醉或麻醉恢復期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。

　　此致

　　_________醫院(診所)

　　立同意書人：___________

　　簽章：_________________

　　身份證號碼：___________

　　地址：_________________

　　電話：_________________

　　與病人的關系：_________

　　______年______月_____日

　　附注

　　一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。

　　二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關系欄”應填寫與病人的關系。

　　三、醫院為病人實施手術后，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明并再簽署同意書，始得為之。

　　四、診所實施門診手術時，準用本同意書。麻醉合同樣本

　　麻醉說明書

　　一、由于您的病情，手術是必要的治療。正因為手術，您必須同時接受麻醉，除輔助手術順利施行外，可以使您免除手術時的痛苦和恐懼，并維護您生理功能的穩定，但對于部分接受麻醉的病人而言，或全身麻醉，或區域麻醉，均有可能發生以下副作用及并發癥：

　　1.對于已有或潛在性心臟血管系統疾病的病人而言，在手術中或麻醉后較易引起突發性急性心肌梗塞。

　　2.對于已有潛在性心臟血管系統或腦血管系統疾病的病人而言，在手術中或麻醉后較易發生腦中風。

　　3.緊急手術，或隱瞞進食，或因腹內壓高(如膠阻塞、懷孕等)的病人，在執行麻醉時有可能導致嘔吐，因而造成吸人性肺炎。

　　4.對于特異體質的病人，麻醉可引發惡性發燒(這是一種潛在遺傳疾病，現代醫學尚無適當之事前試驗)。

　　5.由于藥物特異過敏或因輸血而導致的突發性反應。

　　6.區域麻醉有可能導致短期或長期的神經傷害。

　　7.其他偶發的病變。