委托方：

　　居間方：

　　合同編號：

　　簽訂地點：

　　簽訂時間 年 月 日

　　合同有效期限 年 月 日

　　居間方受委托方的委托，雙方就委托事項協商一致，簽訂本合同。

　　第一條 委托事項（需具體約定所委托的是提供訂約機會，還是媒介合同的成立，以及委托事項的具體要求）

　　第二條 居間報酬的計算方法與支付時間和方式

　　第三條 保密內容

　　第四條 違約責任

　　第五條 其他約定事項

　　委托方 居間方

　　單位（人）名稱或個人姓名 單位（人）名稱或個人姓名

　　地址： 地址：

　　法定代表人或委托代理人： 法定代表人或委托代理人：

　　電話： 電話：

　　電報掛號： 電報掛號：

　　郵政編碼： 郵政編碼：

　　開戶銀行： 開戶銀行：

　　帳號： 帳號：

　　本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日