責任劃分協議書模版示例

　　交通事故責任認定協議

　　甲方：中衛市沙坡頭區鎮羅鎮鎮北村 隊鄭國勝 乙方：中衛市沙坡頭區柔遠鎮馮莊村 隊呂×× 見證方：中衛市沙坡頭區鎮羅鎮村隊××× 為了妥善處理甲乙雙方2012年5月日午時分在衛青公路與馮莊路交叉路口發生的小轎車與摩托車相撞，致使甲方小轎車受損、乙方腿部受傷骨折住院治療的交通事故，按照實際現場勘察，由交警隊責任認定裁決：認定乙方負主要責任，占全部責任的成；甲方負次要責任，占全部責任的成。

　　介于甲方機車參加了全部責任保險，本著人道化的出發點處理問題，盡最大能力將甲乙雙方的`經濟損失減少到最小程度。甲方通過各種途徑進行變通，將交警隊原認定的事故責任進行調整，調整結果為：甲方負主要責任，占全部責任的成；乙方負次要責任，占全部責任的成。以此來達到修好轎車、撫慰傷者、息事寧人的目的。但調整后的事故認定結果只適用于保險公司的理賠依據，對除此以外的任何事情無效，并且今后不作為任何法律依據和事故問題的依據使用。

　　為了避免今后發生糾紛，經甲乙雙方和見證方三方達成以下協議，望共同信守，永遠不得反悔。

　　一、乙方康復出院后，此事故裁決永久失效，乙方不以

　　此裁決向甲方提出任何條件和要求。

　　二、保險公司給予乙方的理賠，包含了甲方的賠償，為一次終結性的賠償，甲方不再另外進行賠償；乙方進行的新型農村合作醫療報銷歸乙方所有；乙方不得另外向甲方索要賠償；甲方有權拒絕乙方的任何無理要求。

　　三、乙方今后因腿部的其它傷病，甲方不承擔任何賠償責任和相應的醫療費用（包括二次手術及醫療費用）。

　　四、甲乙雙方任何一方違約者，違約方應向對方支付違約金五萬元（￥50000）.

　　五、甲乙雙方及見證方不得將此事向外界宣泄，造成不良后果者責任自負。

　　六、此協議一式三份，甲乙雙方及見證方各執一份，三方共同簽字，自簽字之日起有效。

　　甲方：

　　年 月 日

　　乙方：

　　年 月 日

　　見證方：

　　年 月 日

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