醫(yī)療管理方面三好一滿意工作自查報告

　　一、醫(yī)療核心制度方面

　　1、 醫(yī)院能認真加強醫(yī)療核心制度的學習和教育，并將核心制度印發(fā)至每個醫(yī)務人員手中，不斷學習不斷強化，使員工對核心制度的知曉率和重要性認識大大提高。

　　2、 強化員工責任意識。建立健全落實核心制度的各項措施。醫(yī)院制定了一系列落實制度的文件，并且為了提高臨床科室的實際工作的質量水平，建立了科室工作臺賬（即“八大本”），醫(yī)院定期檢查和考核，以在實踐中起到有力的督促落實作用。

　　3、 聯(lián)系臨床醫(yī)療工作的實際，在實踐中強化制度。醫(yī)務科長期堅持把醫(yī)療核心制度的貫徹執(zhí)行作為保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的保障。堅持制度化、日常化堅持深入一線，以參加臨床科室早交班會、查房、及疑難病例討論等形式，檢查了解臨床科和醫(yī)務人員對核心制度的掌握和執(zhí)行情況。對發(fā)現(xiàn)的問題和不足及時糾正，使醫(yī)療工作中缺點和不足得到及時整改。

　　存在問題：

　　1、 醫(yī)療核心制度的落實不到位，人人知曉率不達標。

　　2、 醫(yī)療核心制度落實方面存在薄弱環(huán)節(jié)，應積極加強科室內涵建設。

　　3、 會診質量不高，不能完全滿足邀請科室及患者的需求。

　　二、醫(yī)療質量管理方面

　　1、 建立健全質量控制機制，完善質量委員會組織，定期召開質量會議；實行院科兩級管理，逐級落實質量管理工作，進行定期質量考核，并將考核情況及檢查發(fā)現(xiàn)問題積極反饋，限期整改落實。

　　2、 在病歷質量方面，實行分級質控，注重三級醫(yī)師查房等重點環(huán)節(jié)的質控，基本做到“三對照三分析”。三對照：輔助檢查、病情記錄及醫(yī)囑；三分析：診斷分析、治療分析及療效分析。

　　3、 門診醫(yī)療質量方面，規(guī)范醫(yī)療文書（門診日志、門診病歷、申請單、處方）的書寫。門急診服務方面，完善相關的規(guī)章制度，實行“24小時不間斷服務”，并結合我院情況優(yōu)化就診流程和相應的措施。

　　4、 抗菌藥物的合理使用方面做到“每月一統(tǒng)計一分析”，規(guī)范抗菌藥物使用的科學性、合理性，加強藥敏實驗的應用力度，及時督導檢查抗菌藥物的使用情況，將檢查情況及時反饋，并對抗菌藥物使用過程中的不良情況“雙十”進行通報批評。

　　5、 認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療技術管理制度，并逐步完善分級管理制度及我院的第一類醫(yī)療技術目錄，對手術醫(yī)生進行準入管控，做好醫(yī)療技術人員檔案的動態(tài)管理。

　　6、 完善手術安全核查制度，實行新版的手術安全核查表，進行三核查三簽名，保障手術安全，對醫(yī)療安全方面起到防范作用。

　　7、 在臨床路徑方面，結合我院特點，開展計劃性剖宮產、胎膜早破、新生兒黃疸等病種的臨床路徑，強化相關的制度的'管理，并每月進行統(tǒng)計分析。

　　存在問題：

　　1、 對醫(yī)療質量管理中發(fā)現(xiàn)的問題，解決問題的深度不夠，改進效果不理想。

　　2、 病歷質量的內涵方面有待進一步提高。

　　3、 門診醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性方面有待進一步提高。

　　4、 臨床路徑的開展不夠廣泛，不夠深入。

　　三、醫(yī)療安全方面

　　1、 完善醫(yī)療安全相關的規(guī)章制度，修訂應急預案、相應的處理措施及流程。

　　2、 加強對員工的安全教育，做好醫(yī)療不良事件報告、重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故防范預案和處理程序的培訓和教育。

　　3、 督導落實危急值報告制度及流程的執(zhí)行，完善危急值管理，并對發(fā)生的危急值要求規(guī)范處理。

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