醫院委托書的范本

　　篇一：醫院委托書

　　委托書

　　茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。

　　此致醫院

　　受托人：

　　身份證號：

　　電話：

　　委托人：身份證號：電話：

　　年 月 日

　　篇二：醫院授權委托書(最新)

　　**醫院

　　授 權 委 托 書

　　篇三：醫院復印病歷資料委托書

　　請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續。

　　復印病歷資料委托書

　　榕江縣中醫院：

　　現全權委托 （系我的` ）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委 托 人 簽 名：

　　委托人身份證號：

　　代理人身份證號：

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