甲方：

　　乙方（監護人）：

　　第三方：

　　被監護人：

　　經甲乙雙方協商，就孤兒監護一事，達成如下協議：

　　一、乙方為孤兒 的`法定監護人，監護時間至孤兒年滿18周歲止（即至20 年 月 日止）。

　　二、在監護期內，乙方有權利支配國家發給被監護人的生活福利補貼及其它補助，同時，必須承擔下列義務：

　　1、負責被監護人的吃飯、穿衣、住宿等基本生活條件，讓被監護人享有與其他兒童一樣寬松的生存生活環境。

　　2、被監護人到適學年齡，乙方必須送被監護人入學，并負責被監護人因上學產生的一切費用。

　　3、乙方負責被監護人因病、因傷或其它意外原因而產生的醫藥費或其他費用。

　　4、國家法律法規規定的其他義務。

　　三、甲方的權利和義務：在本協議有效期內，甲方必須監督乙方按協議內容認真履行義務，若乙方不能按協議內容履行監護義務可以對監護人進行說服、批評、教育，若乙方仍不能履行義務，甲方可按照法律程序向第三方提出變更監護人申請，依法變更監護人，此協議內容則自動終止。

　　四、鄉鎮民政所做為協議第三方，同時又是鄉政府組成部門，既有公證權又有監督權，若乙方不能按協議內容履行監護人義務，可會同甲方及時終止監護人權利義務，依法變更監護人。

　　五、此協議一式三份，甲方、乙方、第三方各持一份。

　　六、此協議自簽訂之日起生效，有效期至20 年 月 日。

　　甲 方：

　　乙 方：

　　第三方：

　　二o 年 月 日

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