篇一：外傷費用報銷的承諾書
外傷費用報銷承諾書
患者姓名 身份證號碼 社保編碼： 聯系電話： 外傷發生的時間、地點、原因： 請在括號內填寫“是”或“否”對下列事項進行確認：
一、是否有責任方 （ ）
二、是否對賠償事宜進行協商 （ ）
三、是否得到相應賠償 （ ）
四、是否在工作時間發生外傷 （ ）
五、是否在工作場所內發生外傷 （ ）
六、是否因工作原因受到傷害 （ ）
現承諾：此表填寫內容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛
作假行為，本人愿退還醫療保險撥付款項及承擔由此產生的一切法律責任和后果。
承諾人簽字： 年 月 日
篇二：外傷費用報銷承諾書
外傷費用報銷承諾書
患者姓名： 社保編碼： 聯系電話：
外傷發生的.時間、地點、原因：
請在括號內填寫“是”或“否”對下列事項進行確認：
一、是否有責任方 （ ）
二、是否對賠償事宜進行協商 （ ）
三、是否得到相應賠償 （ ）
四、是否在工作時間發生外傷 （ ）
五、是否在工作場所內發生外傷 （ ）
六、是否因工作原因受到傷害 （ ）
現承諾：此表填寫內容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退
還醫療保險撥付款項及承擔由此產生的一切法律責任和后果。
承諾人：
年 月 日
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