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外傷承諾書參考

實用文 時間:2021-08-31 手機版

  篇一:外傷費用報銷的承諾書

  外傷費用報銷承諾書

  患者姓名 身份證號碼 社保編碼: 聯(lián)系電話: 外傷發(fā)生的時間、地點、原因: 請在括號內(nèi)填寫“是”或“否”對下列事項進行確認:

  一、是否有責(zé)任方 ( )

  二、是否對賠償事宜進行協(xié)商 ( )

  三、是否得到相應(yīng)賠償 ( )

  四、是否在工作時間發(fā)生外傷 ( )

  五、是否在工作場所內(nèi)發(fā)生外傷 ( )

  六、是否因工作原因受到傷害 ( )

  現(xiàn)承諾:此表填寫內(nèi)容完全屬實,如有虛假陳述或弄虛

  作假行為,本人愿退還醫(yī)療保險撥付款項及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。

  承諾人簽字: 年 月 日

  篇二:外傷費用報銷承諾書

  外傷費用報銷承諾書

  患者姓名: 社保編碼: 聯(lián)系電話:

  外傷發(fā)生的.時間、地點、原因:

  請在括號內(nèi)填寫“是”或“否”對下列事項進行確認:

  一、是否有責(zé)任方 ( )

  二、是否對賠償事宜進行協(xié)商 ( )

  三、是否得到相應(yīng)賠償 ( )

  四、是否在工作時間發(fā)生外傷 ( )

  五、是否在工作場所內(nèi)發(fā)生外傷 ( )

  六、是否因工作原因受到傷害 ( )

  現(xiàn)承諾:此表填寫內(nèi)容完全屬實,如有虛假陳述或弄虛作假行為,本人愿退

  還醫(yī)療保險撥付款項及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。

  承諾人:

  年 月 日

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