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　　醫學護理的論文一

　　[摘要] 術中神經監測（IONM）作為手術的輔助手段，是指應用神經電生理技術，觀察神經的連續性、監測神經系統的電生理傳導功能，了解手術過程中有無神經損傷。 甲狀腺手術的難點在于術中對喉神經的保護，但 IONM 可以很好地判斷喉返神經損傷的程度，作為一種很有發展前景的工具，IONM 在甲狀腺手術中的運用已在國內外得到廣泛的論證、研究和應用。 擬對當前 IONM 在甲狀腺手術中的應用研究進行綜述。

　　[關鍵詞] 術中神經功能監測；甲狀腺手術；喉返神經。

　　[Abstract] The intraoperative neuromonitoring technology（IONM） as an auxiliary means of surgery refers tousing neural electrophysiological technique to observe nerve continuity,to monitor nervous system electrophysiologicalconduction function and to detect neurological injury in the thyroid surgery. If it is difficult to protect laryngealnerve in thyroid surgery,but IONM is just easy to judge the injury aegree of laryngeal nerve. Now IONM hasbeen widely used in the thyroid surgery at home and abroad. In this paper,authors merely reviewed the recurrentapplication and research of IONM in the thyroid surgery.

　　[Key words] Intraoperative neuromonitoring technology（IONM）；Thyroid surgery;Laryngeal nerve.

　　在甲狀腺手術之前，為了減少神經損傷和聲帶疾病的發病概率，鑒定喉返神經是一種安全有效的預防措施。 但在中心淋巴結清除、甲狀腺功能亢進、甲狀腺腫大以及甲狀腺炎患者中，安全鑒定神經并保持神經的功能很難實現。 手術過程中的神經功能監測（intra operative neuro monitoring,IONM）已在神經醫學中廣泛應用[1-3].在甲狀腺手術中運用神經監測儀是 Shedd 及 Flisberg 分別于 1966 年和 1970年提出，這一方法可直接通過電生理刺激，觀察神經的連續性和電生理傳導功能，幫醫師輔助了解手術過程中喉神經的損傷。 隨著監測設備和監測步驟的不斷改進，在甲狀腺手術之前，利用 IONM 標準化鑒定喉返神經 （recurrent laryngeal nerve,RLN），成為預防喉神經損傷的輔助手段。 在以上背景下，在過去 10 年里，IONM 已被外科醫師廣泛接受：在歐美國家甲狀腺術中神經監測普及率達到 40%~90%;在我國此技術也逐漸被認可和推廣。 在 IONM取得可喜的發展的同時，仍然有許多的技術難題等待醫學科學家的研究。 因此該文綜述了多個研究組在這一方向的最新研究[2-15],并簡述 IONM 的新應用方向。

　　1 IONM 可有效降低 RLN 損傷。

　　有研究顯示，在甲狀腺手術過程中，當運用標準的 IONM 之后，和之前的神經可視化的金標準相比，RLN 偏癱的概率減少了[3,16]. Barczynski 在 2013年的研究中發現，在重復甲狀腺手術中，和神經可視化相比，IONM 可以減少 RLN 麻痹的發生率[17].具體來看，當使用 IONM 時，短暫的和永久的 RLN創傷都被發現， 頻率分別是 2.6%和 1.4%; 而不用IONM 的話，是 6.3%和 2.4%[17]. 當然也有研究認為這種減少并不顯著[18].

　　不論如何，IONM 有著不可比擬的優點：明確神經的位置， 避免手術過程破壞 RLN 和可能的神經分支；在手術前、手術中及手術后，監測喉神經的功能，證實神經在生理學上的完整性。 由于甲狀腺再手術以及具有非典型過程的首次手術都將導致神經麻痹率的增高[3,19],在這 些情況 下 IONM 所 具有的優點將更有利于保護手術對神經的損傷。 另外，在甲狀腺疾病的手術過程中，外科醫師必須熟記操作（甲狀腺疾病操作、頸部以及 RLN 解剖），這是非常困難的。在這一情況下，IONM 的應用更是顯得不可缺少了。

　　有研究顯示中心室頸淋巴結清掃術（centralcompartment neck dissection,CCND）并不會增加甲狀腺切除術導致 RLN 偏癱的風險[20]. 那么在 CCND中，針對 IONM 的作用便產生了爭議。 不過，IONM可以更有效地鑒定神經并對神經的狀態進行客觀的監測，尤其是當解剖學變體存在時。 這將會將雙邊神經麻痹的危險降低到最低狀態。

　　另外，在 CCND 手術過程中，視野內缺少針對神經的解剖學標記，還含有大量的傷痕組織。 在這種情況下，IONM 還可以幫助醫師鑒定視野內的RLN,以避免破壞解剖盲區的神經[21].

　　2 IONM 的研究進展。

　　當前針對 IONM 的研究可被分為兩個方面：動物實驗模型以及臨床觀察研究。

　　2.1 動物實驗模型 由于人類疾病的復雜性以及以人本身作為實驗對象的局限性，要將有科學意義的發現轉化為對人類有現實意義的技術，特別是最新的外科手術技術（比如 IONM），都需要開發出合適的動物模型。 IONM 動物實驗模型可以用來測試不同的麻醉，手術裝備，外科手術程序，新的手術方法手段，以及測試因為 IONM 而產生的神經創傷。

　　現在已經有多種針對 IONM 的動物實驗模型已在最新的研究中運用，比如：豬或醫用迷你豬實驗模型[7,22-28],狗實驗模型[29,30]和老鼠實驗模型[31].豬實驗模型是最常用的動物實驗模型，因為豬和人在結構以及生理上是相似的， 尤其是頸部和喉部。另外，與靈長類、貓和狗實驗模型相比，醫用迷你豬實驗模型非常經濟劃算，花費相對較低。

　　當前動物 IONM 模型主要用于以下四個方面的研究：（1）測試安全標準的氣管肌電圖（electrom-yographic endotracheal,EMG）數據。 Wu 等[12]構建了一個很有潛力的豬實驗模型， 用它來測試安全性，并且調查在 IONM 過程中迷走神經 （vagus nerve,VN）和 RLN 刺激的最佳電子強度。 他們在連續性刺激 VN 和 RLN 10 min 后， 并沒有發現不常見的電生理或心肺影響。 （2）麻醉觀察。 神經肌肉的阻斷藥（neuromuscular blocking agents,NMBAs） 可以減少IONM 過程中聲帶肌肉的 EMG 信號。 Lu[7,24]以豬作為研究對象，調查了 IONM 過程中 NMBAs 的效果，比較了不同藥物對喉肌的恢復譜，并且將這一信息引入到臨床應用中。 （3） 新方法的可行性研究。Witzel 等[25]運用豬實驗模型測試了在經口咽入路甲狀腺切除術中，IONM 運用的可行性。 Schneider 等[22]運用豬實驗模型測試并證實了運用新的迷走神經卯電極來延續 IONM 的可行性。 （4）神經創傷研究。在 IONM 過程中產生的 RLN 創傷有著不同的類型，包括橫斷損傷[26,27],夾緊損 傷和 擠壓損 傷[26,28,29,32],牽拉損傷或壓傷[22,26]以及熱創傷[22,26,31]都已被研究。并且， 他們的 EMG 信號都被記錄并且找到了這些信號和相應神經損傷的聯系。

　　2.2 臨床研究 當前針對 IONM 的臨床觀察研究主要在以下四個方面：（1）麻醉觀察時肌肉松弛藥的運用（神經肌肉阻滯藥，NMBAs）。 在全身麻醉時，對患者注射 NMBAs 是必須的。 這樣可以獲得臨床上可接受的氣管插管條件，并且還可以阻止喉部的創傷。 但是 NMBAs 還是 IONM 過程中產生假陰性反應的潛在原因。 在以前的研究中，中國研究組已經檢測了對患者注射非去極化 NMBAs（單劑量的阿曲庫銨或羅庫溴銨）后，IONM 的可行性[33,34]. 他們同樣證實了 95%有效藥物劑量的羅庫溴銨（0.3 mg/kg）是 IONM 的最 佳劑 量[35]. （2）麻醉觀察時 EMG氣管內導管的安置。 氣管內導管表面電極的錯位將會導致裝置故障或監測的失敗， 并給出錯誤的信息，這些錯誤信息將增加 RLN 創傷發生率。 Chiang研究組[36]調查了 EMG 導管的最佳深度，總結了對如何檢測電極異位有參考價值的信息，并且探討了在手術過程中如何校準導管的深度。 另外的研究也發現[8],當患者的頭部位置從氣管插管的中立位置變成甲狀腺手術的全部牽引時， 電極即可被移去。因此他們認為當患者被定位之后，應該運用喉鏡檢測電極的常規位置。 （3）創新應用。 現階段一些創新性的 IONM 應用已被探討研究，包括：外科手術易錯點的闡明以及 RLN 創傷的機理[37,38];VN 刺激技術中， 技術問題的解決，RLN 損傷的識別，RLN 手術后功能的精準監測[6,18,38,39],以及 非喉返 神經的檢測[40-42];早期 RLN 位置的鑒定[43],鑒定并處置神經結構上的變化[44,45],廣闊范圍的 RLN 解剖[46];喉上神經外支（external branch of the superior laryngealnerve,EBSLN）的'監測技術[2];CIONM 的可行性分析及具體策略[22].

　　3 小 結。

　　針對甲狀腺手術來說， 現在正處于轉型期，即從 RLN 的形象化識別到 RLN 的神經生理學識別。在甲狀腺手術時， 針對患者 RLN 醫師所具備的知識應該包括：RLN 解剖學知識、 神經的常規圖像鑒定、RLN 的頸部暴露、手術經驗的積累、訓練以及手術喉鏡觀察。 可以看到隨著時間的流逝，這些知識都在發生變化，并且新的技術也逐步加入到甲狀腺手術中。

　　現在來看 IONM 仍然有值得研究探討的問題：（1）需要標準化的手術操作以及更標準的訓練來避開手術過程中的常犯錯誤；（2）對于常見的手術陷阱，醫師應具備更深的知識儲備，并且具備避免錯誤排除錯誤的能力；（3）對 RLN 神經生理學需做進一步的研究。

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