經(jīng)學(xué)生本人申請，學(xué)生家長同意，學(xué)生所在院審核，批準(zhǔn) 級 班 同學(xué)到 單位進(jìn)行為期 周( 月 日至 月 日)的分散實(shí)習(xí)。為明確責(zé)任、避免糾紛，經(jīng)學(xué)生所在院、學(xué)生本人及家長共同協(xié)商，三方自愿達(dá)成如下承諾：
第一條 學(xué)生本人及家長保證所提交的'《學(xué)生自主分散實(shí)習(xí)申請表》中，學(xué)生信息、實(shí)習(xí)單位信息、實(shí)習(xí)內(nèi)容安排等三欄所填寫信息真實(shí)可靠，并保證在上述單位分散實(shí)習(xí)。如有不實(shí)，本人愿意承擔(dān)一切后果。
第二條 學(xué)生本人保證在分散實(shí)習(xí)期間，按《重慶三峽學(xué)院大學(xué)生手冊》的若干規(guī)定嚴(yán)格規(guī)范自己的行為；保證遵守實(shí)習(xí)所在單位的作息制度，安全制度，操作規(guī)程，保密制度及其它各項(xiàng)規(guī)章制度。認(rèn)真實(shí)習(xí)，安全生產(chǎn)。不從事與（頂崗）實(shí)習(xí)工作無關(guān)，有損學(xué)校形象的活動。
第三條 學(xué)生本人、學(xué)生家長承諾對學(xué)生本人在分散實(shí)習(xí)期間的人身財產(chǎn)安全和一切的行為及其產(chǎn)生的后果負(fù)完全責(zé)任，并與學(xué)?；虮驹簾o關(guān)。
第四條 學(xué)生本人保證在分散實(shí)習(xí)期間的通訊渠道暢通，經(jīng)常與家長、輔導(dǎo)員及校內(nèi)分管實(shí)習(xí)教師保持聯(lián)系。不論何種原因，一旦中止分散實(shí)習(xí)，保證及時返校辦理相關(guān)手續(xù)。保證按時返校參加畢業(yè)實(shí)踐考核或畢業(yè)前重考。
第五條 學(xué)院建議學(xué)生本人購買分散實(shí)習(xí)期間人身意外傷害保險。
第六條 本承諾書有學(xué)生本人、學(xué)生家長簽字同意及學(xué)生所在院蓋章后方可生效；
第七條 本承諾書一式兩份，學(xué)生所在院及學(xué)生本人各執(zhí)一份（家長本人不能來校簽字的，須附其同意以上條款的證明材料，并有家長簽字）。
學(xué)生本人（簽字）： 年 月 日
學(xué)生家長（簽字）： 年 月 日
學(xué)生所在院（蓋章）： 年 月 日
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