經學生本人申請，學生家長同意，學生所在院審核，批準 級 班 同學到 單位進行為期 周( 月 日至 月 日)的分散實習。為明確責任、避免糾紛，經學生所在院、學生本人及家長共同協商，三方自愿達成如下承諾：

　　第一條 學生本人及家長保證所提交的'《學生自主分散實習申請表》中，學生信息、實習單位信息、實習內容安排等三欄所填寫信息真實可靠，并保證在上述單位分散實習。如有不實，本人愿意承擔一切后果。

　　第二條 學生本人保證在分散實習期間，按《重慶三峽學院大學生手冊》的若干規定嚴格規范自己的行為；保證遵守實習所在單位的作息制度，安全制度，操作規程，保密制度及其它各項規章制度。認真實習，安全生產。不從事與（頂崗）實習工作無關，有損學校形象的活動。

　　第三條 學生本人、學生家長承諾對學生本人在分散實習期間的人身財產安全和一切的行為及其產生的后果負完全責任，并與學校或本院無關。

　　第四條 學生本人保證在分散實習期間的通訊渠道暢通，經常與家長、輔導員及校內分管實習教師保持聯系。不論何種原因，一旦中止分散實習，保證及時返校辦理相關手續。保證按時返校參加畢業實踐考核或畢業前重考。

　　第五條 學院建議學生本人購買分散實習期間人身意外傷害保險。

　　第六條 本承諾書有學生本人、學生家長簽字同意及學生所在院蓋章后方可生效；

　　第七條 本承諾書一式兩份，學生所在院及學生本人各執一份（家長本人不能來校簽字的，須附其同意以上條款的證明材料，并有家長簽字）。

　　學生本人（簽字）： 年 月 日

　　學生家長（簽字）： 年 月 日

　　學生所在院（蓋章）： 年 月 日

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