0 引言

　　深齲是臨床上常見的牙體牙髓病之一，因齲壞達牙本質深層，治療過程中，即使應用保護牙髓的蓋髓劑也會出現治療失敗的病例。失敗病例患者會在數日內或數月內因牙疼就診。本文就近幾年來臨床出現的失敗病例就其主訴，檢查，診斷，處理等方面做一分析并淺談治療體會如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料。自 2010 年至 2013 年，我科收集深齲治療病例 1460 例，含失敗病例 55 例，失敗病例中患者：男 21例、女 34 例，上下磨牙 46 棵、前磨牙 6 棵、前牙 3 棵。55例患者的平均年齡大約是 43 歲。

　　1.2 出現以下三種情況視為治療失敗

　　1.2.1 26 例病例因冷熱刺激疼 , 自發疼，陣發疼等就診 , 其中 11 例男性患者，牙位是后磨牙 , 以上、下頜第二磨牙遠中齲洞多見；15 例女性患者，磨牙 12 顆，前牙 3 顆，臨床檢查患牙冷診明顯疼痛 , 叩疼輕微 , 以急性牙髓炎或慢性牙髓炎急性發作收治病人。

　　1.2.2 19 例為充填體脫落的患者再次充填治療后出現咬物疼，不敢用患側咀嚼，或有熱刺激疼，幾日甚至幾月后癥狀不見好轉來醫院就診，其中 7 例男性患者和 12 例女性患者均發生在后磨牙，臨床檢查患牙叩疼較明顯，冷診遲鈍，熱診敏感，x 光片示：根尖區未見明顯異常。打開牙髓腔探及部分牙髓壞死或根髓疼痛。臨床以殘髓炎收治患牙。

　　1.2.3 10 例患者自述患牙補后咬物酸疼，遇冷風刺激疼，臨床檢查：患牙冷診刺激疼痛，冷風吹試亦疼痛。刺激去除，癥狀即消失。患者治療后一周左右就診。其中男性患者 3 例，發生在前磨牙頸部齲壞；女性患者 7 例，前磨牙 3 顆 , 磨牙4 顆 . 患牙多是唇頰側牙頸部齲壞。以牙齒敏感癥收治患者。

　　2 分析與治療體會

　　2.1 患牙確診為深齲的準確性。如果患牙深齲近髓，患者否認牙疼病史，僅僅是牙有洞要求充填。這種患牙在備洞過程中，有的人牙敏感，有的人牙不敏感。有的人敏感強烈，有的人不強烈。在患牙其它癥狀缺如的情況下，我們對患牙不敏感和感覺不強烈的患者應該考慮到慢性牙髓炎和牙髓部分壞死的可能性。慢性牙髓炎牙髓未暴露，髓腔呈閉縮狀態時，齲洞底部會探診敏感，易誤診為深齲；慢性牙髓炎在牙髓暴露長久后會形成牙本質橋，為一層不規則的鈣化組織，其下方是密集的白細胞浸潤，以及成纖維細胞和膠原纖維增生，使炎癥局限，象是一個“安全筏”,使得牙髓可以長時間抵御并延緩廣泛性的破壞[2],患牙平時無明顯癥狀。我們不難理解這種患牙的患者說不出牙疼史。對于磨牙的遠中鄰面齲壞，特別是第二和第三磨牙，由于術區的視野及患者的開口度的原因，使我們不能仔細清楚的判斷洞底的情況。加上磨牙個別的髓室角高，距離齲洞底近，使得牙髓易被感染。

　　本組失敗病例 55 顆患牙中后磨牙為 46 顆，占較高比例（83.6%）。牙髓炎一旦誤診為深齲，充填治療數日或數周內會因牙疼就診，也就形成了慢性牙髓炎急性發作。對于患者的“有過一次輕微的自發性隱疼”、“僅僅一次咬物不適”我們應該引起重視。與患者溝通，告知患者齲洞深度，及深度齲壞常有的癥狀，如嵌塞食物疼、冷熱刺激敏感等；告知患者深度齲壞一般能引起牙髓組織的修復性反應[1],起到保護牙髓的作用，患牙無癥狀可能是患者抵抗力強而牙髓健康；患牙無癥狀也可能是患牙慢性炎癥或牙髓部分壞死；告知患者患牙補后若出現明顯牙疼及時就診。

　　2.2 充填物脫落的患牙再次充填治療失敗原因。曾有充填體的患牙由于修復體邊緣滲漏，通過牙體微細結構牙本質小管，細菌可能感染牙神經[1].曾有的充填史因為去腐備洞、機械性刺激，產熱，還有對窩洞的干燥過程會使牙本質小管內容物產生影響，近而刺激牙神經[2].各種窩洞清潔劑和酸蝕劑的使用，會加大牙本質小管的開口，增加牙本質的通透性，造成牙髓損傷[2].曾有過充填史的患牙，由于多方面原因患牙可能感染牙神經。若患者自述無牙疼史，我們會以為牙髓尚屬健康，行間接蓋髓治療。補后患牙咬物不適，不敢咬物，或者出現其它牙髓發炎癥狀，前來就診，我們才知道治療失敗。

　　在臨床操作中，對于有充填脫落病史的患牙，除了向患者詳細詢問患牙以往補牙的時間，次數及充填物脫落的時間等病史外，我們應該仔細檢查患牙洞底情況，看有無穿髓點，洞底處牙本質的顏色，質地如何；用探針探查牙本質的敏感情況。謹慎進行一次性蓋髓樹脂補牙，減少深齲治療失敗。

　　2.3 患牙的敏感癥。對于患牙治療后咬物酸痛，冷風刺激疼，能明確指出患牙，患牙癥狀疼痛尖銳、短暫，應考慮到患牙敏感癥的可能。牙齒敏感癥成因涉及兩個因素：①牙本質小管口的開放產生疼痛的傳導。 ②由于微環境的改變，牙髓周邊神經纖維疼痛閾值降低[2].患牙在咀嚼時產生的壓力，可能導致窩洞所及的牙本質小管液體流動，于是機械性的攪動牙髓內容物，間接地興奮了其中游離神經末梢而引起酸疼[3].在患牙敏感癥出現后，由于本癥存在自發性脫敏過程[1],首先建議觀察患牙，一段時間后若癥狀減輕，可不予治療，若敏感癥狀不消退可對患牙脫敏治療（臨床應用 0.76% 單氟磷酸鈉凝膠，在補牙材料周邊的牙體表面反復涂擦 3 分鐘）效果較好。敏感難以忍受者，磨除補牙材料，用玻璃離子粘固粉安撫。

　　2.4 年齡因素與性別因素。本組病例 34 例為女性，年齡多超過 35 歲，21 例男性患者中年齡多在 38 歲以下。本組 55例病例中 , 女性多于男性 . 女性平均年齡大于男性平均年齡。原因分析，隨著年齡的增長，牙髓組織細胞成分減少，牙本質的修復力降低，一些經過反復操作、齲壞和充填物刺激的患牙預后較差[1].男性比女性更容易產生新牙本質[2],女性患者由于身體抵抗力相對較弱，牙齒的敏感性較強，造成治療失敗病例相對較多。

　　參考文獻

　　[1] 樊明文 . 牙體牙髓病學 [M]. 第 2 版北京：人民衛生出版社2003:55;91;135;204;205.

　　[2] 林均棨 . 牙髓病學 [M]. 北京：人民衛生出版社 ,1998:36;40;43;61;258.

　　[3] 張舉之 . 口腔內科學 [M]. 第 3 版 . 人民衛生出版社 ,1995:109.