0 引言

　　深齲是臨床上常見(jiàn)的牙體牙髓病之一，因齲壞達(dá)牙本質(zhì)深層，治療過(guò)程中，即使應(yīng)用保護(hù)牙髓的蓋髓劑也會(huì)出現(xiàn)治療失敗的病例。失敗病例患者會(huì)在數(shù)日內(nèi)或數(shù)月內(nèi)因牙疼就診。本文就近幾年來(lái)臨床出現(xiàn)的失敗病例就其主訴，檢查，診斷，處理等方面做一分析并淺談治療體會(huì)如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料。自 2010 年至 2013 年，我科收集深齲治療病例 1460 例，含失敗病例 55 例，失敗病例中患者：男 21例、女 34 例，上下磨牙 46 棵、前磨牙 6 棵、前牙 3 棵。55例患者的平均年齡大約是 43 歲。

　　1.2 出現(xiàn)以下三種情況視為治療失敗

　　1.2.1 26 例病例因冷熱刺激疼 , 自發(fā)疼，陣發(fā)疼等就診 , 其中 11 例男性患者，牙位是后磨牙 , 以上、下頜第二磨牙遠(yuǎn)中齲洞多見(jiàn)；15 例女性患者，磨牙 12 顆，前牙 3 顆，臨床檢查患牙冷診明顯疼痛 , 叩疼輕微 , 以急性牙髓炎或慢性牙髓炎急性發(fā)作收治病人。

　　1.2.2 19 例為充填體脫落的患者再次充填治療后出現(xiàn)咬物疼，不敢用患側(cè)咀嚼，或有熱刺激疼，幾日甚至幾月后癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)來(lái)醫(yī)院就診，其中 7 例男性患者和 12 例女性患者均發(fā)生在后磨牙，臨床檢查患牙叩疼較明顯，冷診遲鈍，熱診敏感，x 光片示：根尖區(qū)未見(jiàn)明顯異常。打開(kāi)牙髓腔探及部分牙髓壞死或根髓疼痛。臨床以殘髓炎收治患牙。

　　1.2.3 10 例患者自述患牙補(bǔ)后咬物酸疼，遇冷風(fēng)刺激疼，臨床檢查：患牙冷診刺激疼痛，冷風(fēng)吹試亦疼痛。刺激去除，癥狀即消失?；颊咧委熀笠恢茏笥揖驮\。其中男性患者 3 例，發(fā)生在前磨牙頸部齲壞；女性患者 7 例，前磨牙 3 顆 , 磨牙4 顆 . 患牙多是唇頰側(cè)牙頸部齲壞。以牙齒敏感癥收治患者。

　　2 分析與治療體會(huì)

　　2.1 患牙確診為深齲的準(zhǔn)確性。如果患牙深齲近髓，患者否認(rèn)牙疼病史，僅僅是牙有洞要求充填。這種患牙在備洞過(guò)程中，有的人牙敏感，有的人牙不敏感。有的人敏感強(qiáng)烈，有的人不強(qiáng)烈。在患牙其它癥狀缺如的情況下，我們對(duì)患牙不敏感和感覺(jué)不強(qiáng)烈的患者應(yīng)該考慮到慢性牙髓炎和牙髓部分壞死的可能性。慢性牙髓炎牙髓未暴露，髓腔呈閉縮狀態(tài)時(shí)，齲洞底部會(huì)探診敏感，易誤診為深齲；慢性牙髓炎在牙髓暴露長(zhǎng)久后會(huì)形成牙本質(zhì)橋，為一層不規(guī)則的鈣化組織，其下方是密集的白細(xì)胞浸潤(rùn)，以及成纖維細(xì)胞和膠原纖維增生，使炎癥局限，象是一個(gè)“安全筏”,使得牙髓可以長(zhǎng)時(shí)間抵御并延緩廣泛性的破壞[2],患牙平時(shí)無(wú)明顯癥狀。我們不難理解這種患牙的患者說(shuō)不出牙疼史。對(duì)于磨牙的遠(yuǎn)中鄰面齲壞，特別是第二和第三磨牙，由于術(shù)區(qū)的視野及患者的開(kāi)口度的原因，使我們不能仔細(xì)清楚的判斷洞底的情況。加上磨牙個(gè)別的髓室角高，距離齲洞底近，使得牙髓易被感染。

　　本組失敗病例 55 顆患牙中后磨牙為 46 顆，占較高比例（83.6%）。牙髓炎一旦誤診為深齲，充填治療數(shù)日或數(shù)周內(nèi)會(huì)因牙疼就診，也就形成了慢性牙髓炎急性發(fā)作。對(duì)于患者的“有過(guò)一次輕微的自發(fā)性隱疼”、“僅僅一次咬物不適”我們應(yīng)該引起重視。與患者溝通，告知患者齲洞深度，及深度齲壞常有的癥狀，如嵌塞食物疼、冷熱刺激敏感等；告知患者深度齲壞一般能引起牙髓組織的修復(fù)性反應(yīng)[1],起到保護(hù)牙髓的作用，患牙無(wú)癥狀可能是患者抵抗力強(qiáng)而牙髓健康；患牙無(wú)癥狀也可能是患牙慢性炎癥或牙髓部分壞死；告知患者患牙補(bǔ)后若出現(xiàn)明顯牙疼及時(shí)就診。

　　2.2 充填物脫落的患牙再次充填治療失敗原因。曾有充填體的患牙由于修復(fù)體邊緣滲漏，通過(guò)牙體微細(xì)結(jié)構(gòu)牙本質(zhì)小管，細(xì)菌可能感染牙神經(jīng)[1].曾有的充填史因?yàn)槿ジ瘋涠础C(jī)械性刺激，產(chǎn)熱，還有對(duì)窩洞的干燥過(guò)程會(huì)使牙本質(zhì)小管內(nèi)容物產(chǎn)生影響，近而刺激牙神經(jīng)[2].各種窩洞清潔劑和酸蝕劑的使用，會(huì)加大牙本質(zhì)小管的開(kāi)口，增加牙本質(zhì)的通透性，造成牙髓損傷[2].曾有過(guò)充填史的患牙，由于多方面原因患牙可能感染牙神經(jīng)。若患者自述無(wú)牙疼史，我們會(huì)以為牙髓尚屬健康，行間接蓋髓治療。補(bǔ)后患牙咬物不適，不敢咬物，或者出現(xiàn)其它牙髓發(fā)炎癥狀，前來(lái)就診，我們才知道治療失敗。

　　在臨床操作中，對(duì)于有充填脫落病史的患牙，除了向患者詳細(xì)詢問(wèn)患牙以往補(bǔ)牙的時(shí)間，次數(shù)及充填物脫落的時(shí)間等病史外，我們應(yīng)該仔細(xì)檢查患牙洞底情況，看有無(wú)穿髓點(diǎn)，洞底處牙本質(zhì)的顏色，質(zhì)地如何；用探針探查牙本質(zhì)的敏感情況。謹(jǐn)慎進(jìn)行一次性蓋髓樹(shù)脂補(bǔ)牙，減少深齲治療失敗。

　　2.3 患牙的敏感癥。對(duì)于患牙治療后咬物酸痛，冷風(fēng)刺激疼，能明確指出患牙，患牙癥狀疼痛尖銳、短暫，應(yīng)考慮到患牙敏感癥的可能。牙齒敏感癥成因涉及兩個(gè)因素：①牙本質(zhì)小管口的開(kāi)放產(chǎn)生疼痛的傳導(dǎo)。 ②由于微環(huán)境的改變，牙髓周邊神經(jīng)纖維疼痛閾值降低[2].患牙在咀嚼時(shí)產(chǎn)生的壓力，可能導(dǎo)致窩洞所及的牙本質(zhì)小管液體流動(dòng)，于是機(jī)械性的攪動(dòng)牙髓內(nèi)容物，間接地興奮了其中游離神經(jīng)末梢而引起酸疼[3].在患牙敏感癥出現(xiàn)后，由于本癥存在自發(fā)性脫敏過(guò)程[1],首先建議觀察患牙，一段時(shí)間后若癥狀減輕，可不予治療，若敏感癥狀不消退可對(duì)患牙脫敏治療（臨床應(yīng)用 0.76% 單氟磷酸鈉凝膠，在補(bǔ)牙材料周邊的牙體表面反復(fù)涂擦 3 分鐘）效果較好。敏感難以忍受者，磨除補(bǔ)牙材料，用玻璃離子粘固粉安撫。

　　2.4 年齡因素與性別因素。本組病例 34 例為女性，年齡多超過(guò) 35 歲，21 例男性患者中年齡多在 38 歲以下。本組 55例病例中 , 女性多于男性 . 女性平均年齡大于男性平均年齡。原因分析，隨著年齡的增長(zhǎng)，牙髓組織細(xì)胞成分減少，牙本質(zhì)的修復(fù)力降低，一些經(jīng)過(guò)反復(fù)操作、齲壞和充填物刺激的患牙預(yù)后較差[1].男性比女性更容易產(chǎn)生新牙本質(zhì)[2],女性患者由于身體抵抗力相對(duì)較弱，牙齒的敏感性較強(qiáng)，造成治療失敗病例相對(duì)較多。

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