男方：

　　女方：

　　男方與女方現(xiàn)因夫妻感情徹底破裂自愿離婚，經(jīng)雙方商定，對有關事項達成以下協(xié)議：

　　一、雙方婚生女_____由男方撫養(yǎng)，女方每月_____日前支付共計____元人民幣撫養(yǎng)費。女方每月逢雙周周六上午九點到男方處接孩子探視，于當日下午七點之前送回男方住處。

　　二、雙方共同財產(chǎn)分割方案如下：

　　夫妻雙方共有的位于___市___路___弄___號____室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財產(chǎn)?，F(xiàn)雙方約定：

　　離婚后，該套房屋歸男方所有，女方配合男方辦理產(chǎn)權變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權變更登記手續(xù)所應支付的一切稅費由男方承擔。

　　為保障子女的居住和生活環(huán)境，女方放棄該套房產(chǎn)的共同財產(chǎn)分割折價款。

　　三、女方自愿自籌______元人民幣作為父母義務撫養(yǎng)子女期間的醫(yī)療費用，若以上錢款不足以支付以上醫(yī)療費用，超出______部分，由男方承擔。

　　四、雙方各自名下的其它財產(chǎn)歸各自所有。

　　五、夫妻雙方在婚姻關系存續(xù)期間內無其它共同債權債務;個人名下的債權債務離婚后由各自享有和承擔。

　　上述協(xié)議事項，雙方保證切實履行;協(xié)議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。

　　立協(xié)議人：

　　男方：(簽字)女方：(簽字)

　　年月日年月日

　　(本協(xié)議一式三份，當事人雙方各執(zhí)一份，交婚姻登記機關存檔備案一份)

　　注：本協(xié)議書范本為___地區(qū)民政局統(tǒng)一格式。