申請人全稱：

　　組織機構代碼：     貸款卡編碼：

　　申 請 人 承 諾

　　本申請書中所填情況、數據及所附的報表、資料均真實有效。如有虛假之處，愿承擔相應的法律責任。

　　特此承諾。

　　法定代表人簽字：

　　單位公章：        財務責任人簽字：

　　經 辦 人 簽 字：

　　年   月  日

　　受理機關審查意見

　　經辦人簽字：           審批人簽字：

　　受理時間：   年  月  日      核準時間：  年  月  日