篇一：大病救助申請書（496字）

方城縣人民政府民政局：

　　申請人張其來，男，漢族，現年55歲，家庭現居住成員4人，家住方城縣城關鎮北關村二里莊。于1979年參加對越自衛反擊戰，榮立三等功。

　　本人因患急性腦梗塞、2型糖尿病、高血壓3級、及多發性動脈狹窄等疾病。先后在方城縣中醫院、河南大學附屬南石醫院就醫，最終在最終確診為極高危組 。除去農村合作醫療報銷外開支如下：

　　首先在方城縣中醫院共用去貳仟肆佰叁拾肆元整，合計2436元。

　　其次在南石醫院費用

　　20XX年6月份費用肆仟柒佰陸拾貳元，合計4762元。

　　20XX年12月份費用肆仟貳佰叁拾肆元，合計4234元。

　　后續治療每月花費共計1500元，共計13500元

　　期間為妻子陪護丈夫的交通費、生活費、住宿費共花費伍仟余元，合計5000元。

　　病人醫療費用總合計：住院費 23793元，后續治療費13500元；陪護費用5000元，合計：42300元。

　　因本人是自衛反擊戰參戰人員，家庭經濟比較困難，無力承擔本次的全部醫療費用，住院期間的花費以讓家庭負債累累，加上后期藥物治療費用。因此本人特向方城縣政府民政局申請參展人員大病救助，忘貴局給予本人大病救助為謝！

　　此致

敬禮

　　申請人：XXX

　　日期：20XX年X月XX日

　　篇二：大病醫療救助申請書（412字）

梁河縣民政部門:

　　我叫xxx，男，漢族，現年xx歲，xx縣人，現居住于xx縣xxx村。

　　我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年x月份以來，經常咳嗽，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到梁河縣醫院和德宏州醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。

　　醫生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用，這對于一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。

　　鑒于上述情況，為早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫助!

　　此致

敬禮

　　申請人：XXX

　　日期：20XX年X月XX日