申請人:姓名 年齡 性別 住址

      (法人或者其他組織名稱 住址 法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名 )。

　　委托代理人:姓名 住址 。

　　聯(lián)系電話：

　　被申請人:名稱 住址

　　聯(lián)系電話：

　　行政復(fù)議請求:

　　事實(shí)和理由:

　　此致

　　(行政復(fù)議機(jī)關(guān))

　　申請人:(簽名或蓋章)

　　年 月 日